淺析管制工作中“錯\\忘\\漏”的人為因素

【摘要】隨著飛行量日益增長，空中交通管制部門作為民航飛行指揮的中樞，為保障航空安全做出了突出貢獻，然而每年都會發(fā)生由于管制工作的“錯、忘、漏”而導致的不安全事件，研究和減少“錯、忘、漏”問題給航空安全造成的影響成為空管部門面臨的一個重要課題。

【關鍵詞】錯、忘、漏 人為因素 原因 對策

在探討空中管制因“錯、忘、漏”引起的不安全事件時，往往都圍繞三大因素：人、機和環(huán)境。但是在我們看到很多不安全事件調查報告之后，發(fā)現當時的管制環(huán)境是好的，管制設備是正常的，不安全事件主要產生的原因還是在人。人是最活躍最積極最容易發(fā)生變化的因素，是人都有犯錯誤的可能和傾向，錯誤是人類行為的必然組成部分。因此，要減少“錯、忘、漏”問題的發(fā)生，關鍵還是減少人出錯的因素。

1 人為因素的幾種常見類型

1.1 安全觀念淡薄、安全意識不強，缺乏居安思危意識。有些管制員平時沒有牢固樹立安全意識，在某些不利因素的誘發(fā)下，就很容易產生“錯、忘、漏”行為。

1.2 工作習慣有待于改進。我們經常會強調好的工作習慣對于管制安全的重要性，但是總會有一少部分人養(yǎng)成了一些不好的工作習慣，比如，當我們對于機組的復誦表示懷疑時，有的管制員可能覺著在當時情況下影響不大，就沒去證實，而且當時的確沒有發(fā)生問題，這種不良習慣就得到了加強，久而久之就可能養(yǎng)成不謹慎的工作作風，后患無窮。

1.3 在非繁忙時段，管制員通常處境意識低下，處理問題的能力處于較低的水平，如果管制員本身不能意識到這一點，或者不能通過自我調節(jié)，提高大腦興奮度，轉換與之相適應的沖突模式，“錯、忘、漏”問題在不經意間就會發(fā)生。

1.4 知識技能不足。專業(yè)技能不足， 使得人員在實際工作中容易缺乏理性， 一旦遇到復雜狀況， 由于沒有正確的預案、分析和應對能力， 難以應付高強度或復雜的工作局面， 從而導致不安全事件發(fā)生。

1.5 心理素質欠缺。空管工作是種高風險、高強度、時效性極強的腦力工作， 因此對管制員心理素質要求很高， 要求人員必須具備較強的心理承受能力、敏捷的心理反應和穩(wěn)定的專業(yè)化心理傾向。即應精力充沛而不急噪、果斷而不輕率、思維敏捷而不浮躁。如果管制員不具備這樣的氣質， 就容易出現諸如思維定向錯誤、工作行為上的底疾， 甚至會產生違背專業(yè)要求的反常工作行為。

2 原因分析

愛德華的“ 人的因素” 模型—SHEL模型（如圖），可以給我們解釋人為因素是產生問題的根源。模型認為工作人員在日常工作中處在一個由軟件（S）、硬件(H)、環(huán)境(E)和生命(L)件組成的平面系統(tǒng)中， 其中S—Software即軟件， 它指空管工作中的各項規(guī)則、預案等。H—Hardware， 即硬件， 主要指空管工作中的各種設備， 如二次雷達、導航設備等。E—Environment，即環(huán)境， 主要指空管工作所處的空域環(huán)境、工作環(huán)境等。L—Liver，即人， 這里指空管工作人員， 此因素是整個系統(tǒng)中最核心、最重要、最不穩(wěn)定的因素。

SHEL模型認為人為失誤的來源主要有兩方面一是人處在各類活動的中心， 人本身存在局限性， 人信息加工的每一個環(huán)節(jié)都是人為錯誤的土壤。二是當人與人構成界面的四個要素出現不相容、不匹配時， 也容易造成人為錯誤。SHEL模型強調同一層次上各界面的匹配， 認為不匹配就有可能造成人為差錯， 那系統(tǒng)本身也存在缺陷。分析人為失誤原因可發(fā)現，各類人為失誤都是在各界面或各界面之間的匹配上出現問題， 產生了不匹配現象時產生的。例如當一界面出現不匹配， 即當日常工作規(guī)范不能適應硬件變化時， 如出現超出常規(guī)預案的情況， 由于管制員處理此問題時缺乏可操作性規(guī)范， 只能自由發(fā)揮， 但現代航空器量多速快， 空域配置又狹小， 這就決定了不可能留給管制員太多的時間去處理問題， 在短時間里， 管制員考慮的全面性就會不足， 就有可能處置不當引發(fā)不安全事件， 這種事例在空管不安全事件中十分常見。

3 減少、預防人為因素的對策

3.1 加強空管人員的安全教育，從根本上解決問題。加強空管人員的政治思想、作風建設和職業(yè)道德等教育，是非常重要的工作，是杜絕人為差錯的根本環(huán)節(jié)，其目的是要讓管制人員牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，努力培養(yǎng)形成“警鐘長鳴、居安思危”的觀念。

3.2 狠抓規(guī)章制度的落實。區(qū)管中心制定的各類規(guī)章制度(交接班制度、值班制度、設備巡檢制度、消防制度)對員工的每一項工作都做了具體要求，它是我們工作的依據，也是我們實踐經驗的總結，只要使各項制度真正落到實處，并且在執(zhí)行的過程中對其不斷完善和充實，減少和杜絕人為差錯的發(fā)生。

3.3 養(yǎng)成良好的工作習慣。工作中不要存在僥幸心理，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)定，如：偏置、雷達識別、沖突通報、不提前脫波等，良好的工作習慣有助于幫助自己減少出錯的幾率，工作中杜絕開小差，保持良好的工作心態(tài)。

3.4 注重業(yè)務建設， 提高人員綜合素質。空管工作是一個高科技含量的工作， 要求從業(yè)人員必須具備良好的業(yè)務技能， 特別近幾年， 航班量大幅度提高而我國目前的空域結構配置不盡合理空管保障難度和壓力明顯加大， 對從業(yè)人員也提出了更高要求。建立提高業(yè)務的長效機制， 不斷提高管制人員的知識技能和心理素質， 使他們有堅實的業(yè)務基礎、熟練的業(yè)務技能、良好的心理素質， 能夠熟練處理日常工作上的各類事務。

3.5 努力提高管制員的處境意識水平。在現場管理中，領導者應積極的引導管制員，隨著空中情景的變化或者管制員自身狀態(tài)的改變，調整并建立與之相適應的沖突模式，使管制員能時刻把握自己的工作狀態(tài)，能時刻正確的分析空中形勢的變化，并能快速建立一套新的與之相適應的沖突模式。這樣，無論管制員的狀態(tài)稍好或稍差，無論是處于繁忙時段還是非繁忙時段，管制員都能較自如的應對。

實現空中安全的關鍵是人，只有減少人出錯的因素，才能從根本上減少管制員“錯、忘、漏”問題，從而實現空管安全工作的長治久安。