醫療保險基金風險預警指標體系探討

摘要：科學的指標體系是構建醫保基金風險預警體系的關鍵。針對遼寧醫療保險發展的實際，設計出醫保基金風險預警體系的初稿，經過進一步的專家咨詢與評定篩選，確定出更為科學合理的醫保基金風險預警指標體系，為醫保基金風險合理確定與預測提供理論依據。

關鍵詞：醫保基金；風險預警；德爾菲法

中圖分類號：F842.6 文獻標志碼：Ａ文章編號：１６７３－２９１Ｘ（２０11）11－０101－02

醫療保險基金風險預警指標體系，是一系列相互聯系的能敏感地反映風險狀態及存在問題的指標，是一個有機構成的整體。指標體系必須能夠全面反映醫療保險基金風險的各個方面，符合實際、切實可行，起到領先的警示信號和預控功能作用。

研究參考國內外文獻，結合遼寧醫療保險的政策和實踐，確定醫保基金風險預警指標體系初稿[1]。然后，采用德爾菲法專家咨詢，根據相關學科專家的建議，經過反饋及修改，建立統籌基金風險預警指標體系。

一、醫保基金風險預警指標體系初建

通過對遼寧城鎮醫保基金風險的警源分析與識別[1]， 依據遼寧城鎮醫保基金發展的實際狀況，從制度設計風險、管理風險、操作風險、道德風險以及醫療需求風險等五個方面建立遼寧城鎮醫保基金風險預警體系，如表1。

二、醫療保險風險因素的專家評定篩選

以醫保基金風險預警指標初級體系為藍本，采用德爾菲專家咨詢法篩選確定醫保基金風險預警指標內容[2]。

（一）專家咨詢

組織20人專家小組，由醫療保險、醫學、衛生經濟、衛生管理等方面專家構成，對他們進行問卷調查，專家之間互不交流，保證問卷之間的獨立性和質量。專家咨詢表圍繞著指標體系初稿包含的各層指標，由專家對各指標的代表性、可行性、靈敏性等特征進行評定，按照“很重要”、“重要”、“一般”三個標準評定一級指標（第二層），對5個一級指標的分類進行統計分析，不合適的指標進行刪減，確定準確的一級指標體系。按照“好”、“中”、“差”三個標準并分別賦予分值對重置后的一級指標中每個二級指標（第三層）進行評分，分別計算每個二級指標的均值、滿分率和變異系數，以低于其中任意兩項的平均水平作為指標的排除標準，之后綜合專家意見，篩選出進入下一輪評定的指標。三級指標的評定篩選按照二級指標的評定方法進行。

第一輪專家咨詢完成后，進入第二輪專家咨詢。第二輪咨詢是對二級、三級指標進一步調整，確定各級指標的權重，同時，利用MATLAB編程軟件，對第二輪專家的判斷矩陣進行一致性檢驗，并明確各項指標的定義和計算方法，最終確定需要納入醫保基金風險預警體系的指標。

（二）咨詢結果

在咨詢過程中，專家們對一級指標的設計提出了一些建設性意見。有75%的專家認為，一級指標中制度設計風險指標與管理風險中的某些指標存在內在關聯，相似性過高，會導致指標評價中的結果偏差，應予以刪除。這其中，有8位專家認為“覆蓋率”、“繳費率”隸屬于籌集風險指標，有7位專家認為“支付標準”隸屬于支付風險，還有2位專家認為一級指標中還應當包含“基金監管”這個指標。考慮到基金監管的概念寬泛，在建立預警指標時操作難度較大，暫不考慮納入。

二、三級指標的篩選，綜合專家意見，作出以下調整：（1）刪除“制度設計風險”這個一級指標后，將其中的二級指標刪除，將三級指標中的“覆蓋率”、“繳費率”放在“籌集風險”的下級指標中；“支付標準”放在“支付風險”的下級指標中。（2）“管理風險”指標中，“支付風險”中的“退休率”與老齡化風險中的“年齡結構”存在交叉關聯，處于被包涵的狀態，所以“退休率”指標不予考慮。（3）專家認為，“籌集支付道德風險”概念過于寬泛，不能很好地詮釋“道德風險”二級指標，又考慮到道德風險存在“合規道德風險”和“違規道德風險”兩種情況，風險預警重點考慮的是違規情況，因此建議將“籌集支付道德風險” 修改為“違規道德風險”。（4）“人為風險”指標中的“主觀風險”在很大程度上是“道德風險”的體現，含義重復，予以刪除。

根據兩輪咨詢評分，利用MATLAB和SPSS軟件，結合聚類分析來計算各級指標的權重，分別計算出有效的各級指標權重值（見表2）。

（三）咨詢可信度分析

Coefficientα是評價內部一致性最常用的可信度指標。a系數越大，其內部一致性越高，可信度也就越好，利用SPSS 11.5和每輪咨詢指標的得分計算的Coefficientα系數，如表2。結果表明，本研究專家咨詢得出的結果及建立的指標體系是可信的。

三、醫保基金風險預警指標體系的確定

根據研究目的，結合上述多數專家的意見和實際操作性，最終確定納入醫保基金風險預警體系指標，如表3（表中括號內的數值為權重）。

預警指標體系建立后，可利用遼寧某統籌地區城鎮醫療保險運行數據，計算出醫保基金歷年風險預警指標值，并引入相關技術構建醫保基金風險預警體系的指標預測模型，從而對某統籌地區的醫保基金風險進行預測，以便采取積極有效的風險管理措施。

結語

對城鎮醫保基金風險進行預警，科學的指標體系是構建醫保基金風險預警體系的首要環節。結合遼寧醫保基金運行的實際，確定基金風險的內容范圍和對應的預警指標，并通過德爾菲專家咨詢法進行篩選調整，建立了相應的預警指標體系。該指標體系既與所要預警的內容相吻合，又具備可操作性和可行性。

參考文獻：

[1] 汪紅.遼寧城鎮醫療保險基金預警體系的構建[J].管理觀察，2011，1（420）：220.

[2] 鐘邃.城鎮職工基本醫療保險統籌基金風險預警系統的探索性研究[D].成都：四川大學，2006.

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文