對公立醫院改革的認識與初探

摘要：近幾年來，盡管我國在醫療衛生體制方面進行了不斷改革，但仍然面臨著患者“看病難，看病貴”的重大問題。隨著新一輪醫療衛生體制改革逐步深化，公立醫院的改革已經成為焦點問題?；诖耍饕?009年出臺的新醫改中公立醫院改革的問題進行剖析，并提出一些建議。

關鍵詞：公立醫院改革；認識；建議

公立醫院改革是新醫療體制改革中的重點和難點。調整醫療資源分布、促進醫療服務公平性、提高醫療服務績效、真正讓老百姓感受到“看病方便、看病便宜”，都需要依靠公立醫院的改革。公立醫院的改革目前處在試點階段，所以還存在著一些問題需要我們去探討并解決。

一、我國公立醫院改革的核心

公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，也就是國營醫院、國家出錢辦的醫院。公立醫院改革的核心就是堅持公立醫院的公益性質和主導地位。公立醫院是替政府行使保障老百姓健康的職責，它應該用最少的投入來保障老百姓的健康，而不是機構利益最大化。

近年來，由于政府對公立醫院財政投入的嚴重不足，醫院管理缺少可操作性的法律法規和依據，促使不少公立醫院通過各種方式“創收”，造成了公立醫院的功能定位錯亂，片面追求經濟效益，忽略社會效益，導致公立醫院，尤其是基層的公立醫院的公益性幾乎是名存實亡。醫療改革應該把老百姓的健康放在首位，充分發揮公益性。健康是每個公民的基本權益，保障和促進全民的健康，使每個人無論貧富都能夠獲得必要的醫療衛生服務，不僅是保障個人健康的要求，也是保護和發展社會生產力，實現經濟發展、社會和諧的要求，醫療衛生事業的發展必須強調其公益性，這一點已達成全國上下一致的認可。

二、我國公立醫院改革的必然性

第一，公立醫院改革是改善醫療衛生管理體制的必然要求。當前，我國公立醫院出現了諸多令社會公眾不滿的醫療衛生管理體制問題。例如，醫療衛生機構經營自主權不明，責任目標不明確，勞動分配制度不合理， 醫務人員的勞動價值得不到應有體現，醫療衛生機構主要依靠“以藥養醫”、“以醫養防”，出現了重經濟收益、輕社會效益的“趨利”傾向。這些問題嚴重扭曲了服務行為，加重了患者負擔。隨著以上問題的日益加劇，公立醫院的改革勢在必行。

第二，公立醫院改革是應對健康需求日益增長的必然要求。醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。新中國成立以來特別是改革開放以來，我國醫療衛生事業取得了顯著成就。但我們也應該看到，與經濟社會協調發展要求和人民群眾健康需求相比，當前我國醫療衛生事業發展的水平還不相適應，還存在一些突出矛盾和問題。一是衛生資源配置不合理。約70%的衛生資源集中在城市，其中優質資源又多集中在大中型醫院，公共衛生和城鄉基層醫療機構資源嚴重不足；約11%的行政村沒有村衛生室，加之服務能力低下，服務質量不高，農村和城市之間差距不斷加大， 群眾不能方便可及地享受基本醫療衛生服務。二是醫療保障制度不夠完善。目前，仍有2 億多城鄉居民沒有被醫療保障制度覆蓋，現有基本醫療保障制度的保障力度不強， 受益水平比較低，不能有效地解決“因病致貧”和“因病返貧”的問題；各項醫療保險制度之間的保障水平差距較大， 居民疾病風險沒有得到全面和充分的保障。三是藥品生產流通秩序不規范，價格虛高。目前，我國醫藥產業集中度低，流通環節多、經營費用高，低價藥品生產難以為繼。醫療機構存在開單提成、虛高藥價、不合理用藥等嚴重損害群眾利益的行為。

第三，公立醫院的改革是提高醫生的道德修養的必然要求。醫院引入成熟的管理理論，規范醫生行為準則，讓就醫的顧客滿意，通過提供優質的服務贏得顧客及家屬的信賴，贏得醫療市場份額，從而保證醫院的健康發展。

三、我國公立醫院改革的難點

首先，藥事服務費怎么收是第一大問題。“以藥補醫”是中國公立醫院的痼疾。多年來，由于政府對公立醫院投入不足，所以允許公立醫院在藥品進貨價的基礎上加價15%再賣給患者。這就導致了“醫生開藥越多，醫院創收越多”的利益路徑，有不少醫院的醫生都靠藥品的回扣謀取利益，不顧患者的安危亂開藥的現象普遍可見?！搬t藥分開”呼聲已久，但阻力很大。醫院普遍擔心，取消藥品加成后，收入虧損怎么補。有關“藥事服務費”的爭議不斷，是否拆東墻補西墻，藥事服務費的標準如何確定將成為一個難點。

其次，醫生績效工資怎么確定是第二大問題。要合理確定醫務人員待遇水平，完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，體現醫務人員的工作特點，充分調動醫務人員的積極性。這個績效工資怎么確定，是否意味著醫生“多勞多得”，開大檢查、大處方，收入就越高成為我們議論的焦點。筆者認為績效工資不會只看醫生的工作量和創收能力，應以專業技術能力、工作業績和醫德醫風為綜合評價標準。

最后，醫管局能否管好醫院是第三大問題。目前，我國的公立醫院管理體系錯綜復雜，多頭管理。以廣州的大醫院為例，省人民醫院是衛生廳管的，中山一院是衛生部管，廣州軍區總醫院是部隊管，華僑醫院是僑辦管。指導意見提出，要實行全行業監管。所有醫療衛生機構不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由衛生行政（含中醫藥管理）部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。推進政府衛生及其他部門、國有企事業單位所屬醫院的屬地化管理，逐步實現公立醫院統一管理。衛生、教育等行政部門要積極研究探索高校附屬醫院管理體制改革。但由衛生行政部門監管醫院，又難逃“老子管兒子”之嫌。衛生行政部門主要負責對醫院的監管，而辦醫院的職責就交給醫管局，這就是“管辦分開”。推進管辦分開，有條件的地區可以設立專門的機構，負責公立醫院的資產管理、財務監管和醫院主要負責人的聘任，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制。由衛生、發改、財政、醫保等部門聯合建立一個醫院管理局，履行政府出資人的角色，統籌轄區內醫療資源，加強對醫院的規劃發展管理，遏制大醫院盲目擴張，推進基本醫療均等化。

四、我國公立醫院改革的途徑探析

（一）樹立“以人為本，以患者為中心”的觀念是前提

病人是醫院服務的主體，公立醫院的設置目的是為了解決病人看病難的問題。公立醫院要樹立“一切以病人為中心”的服務理念，要研究病人的需求，努力按照需求提供服務，最大限度滿足需求。病人的需求是醫療服務的起點，也是醫療服務的終點，把病人的滿意度作為檢驗醫療服務的標準，確保醫院能夠更有效地滿足人民群眾的健康需求。醫院還要加強組織文化的建設，通過舉辦一些活動把服務觀念貫注到每個工作人員的心里，讓他們以一顆真誠的心去對待患者。通過組織文化引導醫務人員更加關注病人的感受、心理、社會需求，從而有針對性地進工作。為病人提供更人性化的醫療服務，進而不斷提高醫院的服務水平。

（二）完善政府補償機制，恢復公益性是關鍵

政府對公立醫院的投入不足，造成公立醫療機構出現市場化趨勢，再加上衛生監督管理乏力，致使公立醫院的公益性日益弱化。為了維護公眾健康，保證公立醫院在改革過程中實現公益性的要求，筆者認為，要完善政府補償機制需要做到以下幾點。首先，國家要加強財政投入。如果國家不給醫院補償，那么醫院就因不能自負盈虧，勢必要在藥品上拿回扣，這樣就會加重老百姓看病的負擔?？梢姡瑖业馁Y金投入是改善看病難局面的最有效途徑。其次，國家財政補償畢竟是有限的，因此，在加大政府財政補助力度的同時，還要嚴格控制公立醫院的規模。醫院的規模并非越大越好，當醫院規模過大時，醫院內部組織復雜性增加，這將不利于醫院的發展。因此，為了確保公立醫院的規模效益以及建設標準與當地社會經濟發展水平向適應，必須對公立醫院的建設規模和標準進行嚴格控制與管理。最后，要適當調整醫療服務收費標準。例如要適度降低大型醫療設備檢查項目的收費標準。通過這種手段可以降低醫療服務者誘導患者進行過度檢查的動機，同時也可以使這些醫療服務項目盡可能覆蓋相當多的人群。

（三）加強醫院內部管理是基礎

要緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題，就一定要調動醫務人員的積極性，提高醫療的質量和效率。筆者認為，提升質量和效率與醫院獲得合理的經濟效益并不矛盾，這就是公平和效益的統一，關鍵是管理。在醫院內部應當做好崗位設置和崗位說明等薪酬管理的基礎工作， 在競爭上崗的基礎上，對每個崗位的服務數量和服務質量進行考核，將政府的公益性政策目標轉化為可以量化考核的約束指標。根據服務質量和服務數量獲得勞動報酬，實施工作績效考評制度，這正是按勞分配原則的真正體現。因此，應當合理拉開醫生與其他醫療輔助人員之間的收入分配差距。收入分配向高層次專業技術人員傾斜，有重點地增加醫生收入，尤其是增加高層次專業醫生的收入，讓醫生職業成為一個體面的職業。同時，嚴厲懲處收受藥品和高值耗材回扣的行為。在行業內部，應積極探索執業醫師多點執業，將醫生區分為全職醫生和兼職醫生，使醫生人力有管理地在大醫院和基層之間流動，在公立醫院和民營醫院之間流動，逐步改善醫療資源配置不平衡和不合理的狀況。

總之， 只有我們不斷完善公立醫院的改革機制，把公立醫院改革置于國家改革發展的大局，加快改革的步伐，才能促使公立醫院健康持續發展，有利于醫療衛生改革健康有序地進行，有利于醫療衛生事業的健康和諧發展，有利于實現“人人享有衛生保健”的目標。

參考文獻：

[1] 李建華.醫改條件下的醫院組織設計[J].中華醫院管理，2009，（12）：800.

[2] 賈康.在公立醫院改革中采用PPP管理模式的探討[J].中國財經信息，2009，（16）：1-5.

[3] 歐景才，吉琳，肖林添，等．公立醫院管理體制與運行機制改革的探討[J]．中華醫院管理，2008，（24）：659-661

[4] 陳英耀，厲傳琳，田丹．完善公立醫療機構公益性的政策建議[J]．中華醫院管理，2007，23：649-651

[5] 呂國營.中國公立醫院改革的邏輯[J].湖北社會科學，2009，（7）：56-71.