醫管局掛牌

編者按:

看病難、看病貴的呼聲由來已久，公立醫院改革被視作“最難啃的骨頭”。7月28日，北京醫改的重頭戲——北京市醫院管理局終于掛牌運作了。這是我國省區市中首個列入行政序列的醫管局，也是北京自6月獲正式批復成為全國公立醫院改革試點城市后的破冰之舉。北京市醫管局的成立，將揭開北京市公立醫院管辦分開、政事分開、醫藥分開的第一幕，標志著北京公立醫院改革進入了實質階段，一系列公立醫院改革措施將逐步展開。北京將醫管局設為由市衛生局管理的二級局，是一種符合北京現實狀況的決策，也是公立醫院改革進程中的一個合理過渡。新成立的醫管局將以國有資產出資人的身份“辦醫院”，負責北京22家市屬三級醫院人、財、物的管理，而衛生局則專注于“管行業”，力圖做到“管辦分開”。

籌建已久的北京市醫院管理局7月28日掛牌運作，這意味著北京將探索建立現代醫院管理制度，提高效率，讓市民“看得上病”。同時，將打破現有公立醫院人員“鐵飯碗”，實行全員聘用，簽合同拿績效工資。

新成立的北京醫管局的副局長毛羽在掛牌儀式后舉行的發布會上介紹，北京醫管局將對北京市屬22家大醫院實行人財物和運行的統一規范管理，推進醫院服務質量和工作效率的提升，優化醫院工作流程和服務流程，實現醫院醫療服務行為的規范化、專業化與精細化管理。

體制：衛生局所轄二級機構

公立醫院改革一向被視為醫改中最難啃的骨頭，今年是北京市公立醫院改革之年，也被稱為醫改攻堅之年。

北京醫管局經歷了一年多的醞釀才最終亮相。值得注意的是，新設立的北京市醫管局并非平行于衛生局，而是受衛生局管理的二級機構，但是級別卻是正局級單位，規格顯然高于行業慣例。醫管局設局長1人、副局長4人——其中，醫管局局長由北京市衛生局局長方來英兼任，副局長由市衛生局副局長毛羽兼任。醫管局下設8個處室，包括辦公室、基礎管理處、醫療護理處、科研教學處等。同時定編60人，將面向社會招聘。業內人士分析，這體現了市里對未來醫院改革的重視。有關負責人表示，將醫管局設在衛生局下是過渡政策，是符合目前北京實際的最佳選擇，最終醫管局將脫離衛生局而獨立存在。

由于醫管局是在衛生行政系統內部成立，又和衛生局共用一套領導班子，也有人擔心，若醫管局只是衛生局權力的轉移，那么只會是“新瓶裝舊酒”，依然擺脫不了“管辦合一”的嫌疑。北京大學政府管理學院教授顧昕將這種模式稱為“管辦分開不分家”，雖然衛生局和醫管局的關系比較明晰，但負責具體“裁判”職責的衛生局醫政處(醫療服務監管處)和擔任市屬公立醫院球隊“教練”和出資人的醫管局變成了“兄弟”單位，能否對所有醫院一視同仁還需實踐檢驗。

職能：給市屬三級醫院當“教練”

此前，業界一直用既當“裁判員”又當“教練”來抨擊衛生行政部門與其轄下的公立醫院的關系。“管辦分離”則是專家學者普遍認可的藥方。

北京市醫管局的成立也是遵循這樣的思路。正式掛牌運作后，醫管局將以國有資產出資人的身份承擔市屬醫院的舉辦職能，負責北京22家市屬三級醫院人、財、物的管理；而衛生局則專注于“管行業”，負責制定全市統一的衛生政策，對北京的所有醫院進行屬地化監管，進行統一的行業管理和監督。據了解，醫管局將在醫院法人治理結構、醫院內部運行機制、醫療服務模式、醫院成本與效率等方面進行一系列改革。如果打個比方，即“醫院是‘運動員’，未來醫管局將擔任‘教練’的角色，對各個市屬醫院進行指導，衛生局則是‘裁判員’，起決策作用。”北京市副市長丁向陽在醫管局揭牌當日召開的分析會上表示。

在北京大學光華管理學院教授、中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩看來，醫管局的成立是非常重要的一步。“如果不對監管體制作出深度變革，北京進行公立醫院改革的難度會更大”。

醫管局成立以后干什么？

北京市醫改辦主任韓曉芳認為，首先是要建立現代醫院管理制度。目前醫院擴大發展、基本建設，都是醫院自己定，醫管局成立后要全市統籌規劃，醫院之間要共享資源，一些大型儀器設備沒必要所有醫院都買，可以共享。北京市醫療系統要建立成本控制體系，醫管局實行總會計師制度。

醫管局要負責醫療人才的培養和合理配置。

要對公立醫院進行績效考核，考核以公益性為核心，一是醫療質量安全，要設立一系列指標。二是工作效率，比如工作量，平均住院天數、人均服務量等，使醫院服務效率得到提升。三是成本控制，盡量壓低成本，減輕患者負擔。四是社會評價，公益性方面做得怎么樣，讓患者評價，社會滿意度要與醫院利益直接掛鉤。五是醫院發展實力，鼓勵醫院發展適用技術和先進技術，提高服務水平，使北京能夠代表全國醫療最高水平。據了解，醫管局將制定包括患者滿意度、平均住院天數等在內的10個考核指標對醫院進行考核，并實行年度考核制。

醫管局還要負責創新醫療服務模式，創新推廣便民利民措施，解決看病難。以前醫院就醫環境秩序管理不到位，今后這些都要管起來，要強化公立醫院的公益性職能。

成立醫管局的最終目的是讓老百姓感受到就醫環境變化和服務質量、服務水平、服務態度的變化。

醫管局負責“三管”，醫院院長相當于CEO

據介紹，北京市醫管局的“教練”職能具體是通過“三管”來實現的——對市屬三級醫院管人、管事、管資產。

具體而言，“管人”主要是指市醫管局將主要通過考核任命院長對市屬醫院進行管理。醫管局成立后，將在北京市屬三級醫院中實行院長負責制，建立醫院法人治理結構。這就意味著院長相當于一家企業的CEO，全面負責醫院的發展和運營，醫院同時將有至少一名主管醫療業務方面的副院長。院長將實行競聘上崗，通過考核上崗的院長，每年還將實行年度考核。對醫院主要負責人的年度考核和任期考核將綜合考慮醫療質量、任務指標、社會滿意度、就醫費用及承擔社會公益性任務的完成情況。而具體對醫生的考核，由醫院負責，通過績效考核，使醫生收入與其接診量、治療效果和患者評價掛鉤，而非與處方量或開藥的數量掛鉤。

“管事”則是指醫管局將負責市屬醫院的基礎管理、內部運行及改革，對醫療服務行為實行規范化、專業化、精細化的基礎管理，推進醫療、康復、護理分開的醫院分級管理。

此外，醫管局還將以國有資產出資人的身份“管資產”，對醫院投資、規劃、發展、成本核算等資產情況進行管理，以提高資產運營效率和效益。以往各醫院建新大樓、買大型儀器設備都是自己說了算，今后將由醫管局負責統籌。醫院基礎設施建設管理應當符合全市區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的總體要求。醫管局負責組織醫院新建、擴建、搬遷、改造等基本建設項目規劃，經市有關部門批準并報市衛生局備案后，組織所屬醫院實施。公立醫院采購大型設備必須符合北京市大型設備配置規劃的要求，市醫管局負責醫院大型設備采購規劃。

“管辦分開”需要很長的過渡期

要檢驗管辦分開的效果，就應該在醫管局運行一段時間以后問院長：“醫管局管你們和以前衛生局管你們有什么不一樣？” 北京醫學會副會長于小千說，管辦分開的關鍵是能否跳出原來的束縛，讓醫院真正成為獨立法人單位。

于小千介紹，目前狀況下，醫管局管資產，可以代表22家市屬醫院招投標政府的醫療服務項目，這比過去一家醫院“單打獨斗”具備很大優勢。因為北京的市屬醫院整體力量很強，各個醫院都有頂尖的專業，憑借這個優勢可以到科技部等競標科研項目。

于小千說，目前的這種模式，還可能出現市屬醫院與屬地醫院管理上“拎不清”的難處。“屬地醫院與衛生局的關系就是業務關系，而醫管局就是管業務。醫管局不僅管自己的醫院，其他醫院的技術指導也應該在醫管局，不應該在衛生局。不要讓屬地權限變成‘雙婆婆’。”

不論是二級局還是平行機構，都將面臨職能“拎不清”的挑戰。于小千曾擔任北京市海淀區公共管理委員會主任，在試行管辦分開的過程中，積累了很多經驗教訓。“例如社區衛生績效考核，到底誰考核？照推理，海淀公共委負責醫療機構的人、財、物，衛生局屬于區域內的行政管理單位，當然也可以考核。再比如科研工作，科教處還在衛生局，教學都在北京的大醫院，兩邊管，還是衛生局給醫管局下任務？”

所謂醫管局，我個人認為也是個過渡單位，只是目前醫療機構數量多，歸屬復雜，需要一個部門進行協調。”于小千說。

將探索醫藥分開

“成立醫管局，實行管辦分開是公立醫院改革的第一步”。 北京市衛生局局長兼市醫管局局長方來英透露，還有兩步是政事分開和醫藥分開。實行政事分開，醫管局將向市屬醫院派駐監事會，監事會對醫院的經營管理、財務管理和醫療服務行為進行監督。醫院實行監事會監督下的院長負責制，醫管局負責聘任院長。院長擁有對醫院人財物充分的調配權，接受醫管局嚴格的目標管理和考核。第三步要實行醫藥分開。也就是徹底解決“以藥養醫”，北京市將首先確保政府對醫院基本建設、大型設備購置、重點學科、離退休人員經費、公共衛生任務和政策性虧損的投入。其次，醫保部門要探索按人頭付費等支付方式改革，從機制上解決“以藥養醫”。

醫院態度：醫院管理效率將提高

北京朝陽醫院是北京市公立醫院改革的重要試點單位之一。院長封國生說，“醫管局的成立，符合國家醫藥衛生體制改革的總體要求，兼顧了公立醫院管理的特殊性。相信通過這一全新管理模式的嘗試與運行，可以探索出一條公立醫院體制改革的新路，既保持公立醫院的公益性，又將極大地提高醫院的管理效率”。

“朝陽醫院將按照政府確定的公立醫院改革方向，探索建設現代公立醫院管理的新模式，形成比較科學規范的公立醫院管理體制、補償機制、人事制度、分配制度、運行機制和監管機制，逐步改革現行人事制度，實行定崗不定編、評聘分開和逐級聘任管理”。

“建立以醫療質量、費用控制、服務效率、成本控制與資產管理、可持續發展、患者滿意度等為重要指標的目標管理和考核評價體系，確保醫院的公益性和經營效益”。

“落實公立醫院基本建設、大型醫療設備的購置、重點學科發展、人才培養等項目的補償政策，完善公立醫院補償機制。運用目前醫院已搭建的全成本核算平臺，達到全院各環節的成本管理，實現全方位的成本核算，提高經營效益。通過創新服務模式，加快實施一批看得準、見效快的改革政策措施，如預約診療、雙休日門診、優質護理服務、區域性醫療資源一體化服務，試行按病種分組和總額預付等醫保付費方式，讓人民群眾切實感受到醫改帶來的實惠”。

醫管局掛牌將給公立醫院改革帶來什么？

推進管辦分開深化醫藥衛生管理體制改革

北京市副市長丁向陽表示，北京市成立醫管局，主要是為了落實國務院提出的管辦分開、政事分開、醫藥分開等要求，深化醫藥衛生管理體制改革，推進市屬醫院規范化、專業化、精細化管理，提升市屬醫院運營效率、管理水平和服務能力，進一步緩解群眾“看病難”“看病貴”。

北京是全國優質醫療資源最集中的城市之一，各類醫院的隸屬關系也最為復雜，號稱“八路軍”。以前市衛生局管市屬醫院的舉辦和管理，管辦不分，全行業、屬地化的宏觀管理難以完全到位，對醫院的微觀管理也比較粗放。

北京市衛生局副局長毛羽介紹說，新設的醫管局是市衛生局管理的承擔市屬醫院舉辦職能的行政機構，承擔22家市屬三甲醫院的領導班子考核任命、市屬醫院服務質量管理和國有資產運營管理等職責。醫管局全面承擔市屬醫院舉辦職能，市衛生局的職能有很大調整，不再具體管醫院怎么辦，將按照全行業、屬地化管理的要求，重點管政策、規劃、標準、準入及監管。

北京市醫改辦主任韓曉芳認為，北京醫管局的制度設計具有創新，它借鑒了香港醫管局和國務院國資委管理央企的經驗但又有明顯區別。香港醫管局是按財團法人管理。國資委管央企重點是管資產。北京醫管局則對市屬醫院管人、管事、管資產。醫管局圍繞加強對醫院的精細化管理、專業管理設置處室，與衛生局的處室設置和醫院的科室設置都會有明顯區別。

過去北京市屬醫院按事業單位管理，給予財政撥款，分配上按人頭實行工資總額管理，對人員實行編制管理，衛生局管醫院干部任命等宏觀和微觀管理，存在政事不分現象。成立醫管局將推進政事分開，打破醫院原有事業單位管理模式，建立現代醫院管理制度。

北京市從去年8月起在門頭溝區醫院開展改革試點，建立醫院法人治理結構、實行多元監管和目標考核、建立新的人事制度和分配制度，使位居全市區縣醫院“末流水平”的該院發生巨大變化，管理水平和效益、質量提高，患者就醫負擔減輕。

韓曉芳表示，門頭溝區醫院的改革試點為全市公立醫院改革提供了借鑒。醫管局成立后，北京市將重點從四方面努力建立現代醫院管理制度。一是實行院長負責制，建立醫院法人治理結構。借鑒發達國家醫院普遍實行法人治理的經驗，市醫管局將主要通過考核任命院長對市屬醫院進行管理，對院長全面放權，實行院長負責制。實施聘任制管理、任期目標責任制、年薪制和考核交流機制。考核稱職的院長繼續履職，考核不合格的將被問責直至解聘。二是實行績效考核管理，建立并實施以公益性為核心的考核評價體系。三是全面打破傳統事業單位人事管理模式，市屬醫院將探索實行全員聘用制，把所有員工納入社會保障體系、上“五險一金”，實現能進能出。醫院干部管理采用逐級聘用，實現能上能下。改革職稱評定方法，實行評聘分開，促進人才脫穎而出。探索放開編制管理，試行按崗定編和備案制等，解決醫院編制緊張、大量使用編外人員等問題。四是建立體現工作績效的分配制度。

“現代醫院早就不應該再按事業單位管理，引入現代企業管理制度非常必要。通過科學的考評促進監督醫院提高管理水平和效率，可使醫院回歸公益性有體制保障和堅實基礎。香港醫管局統一采購藥品，醫院只是使用的‘車間’ 。如果市醫管局引入現代物流管理，對22家醫院藥品采購等集中統一管理，僅節省的成本也將是驚人的。”北京大學人民醫院院長王杉說。列入國家和北京市公立醫院改革試點醫院的北京友誼醫院院長劉建表示，將深化人事制度、分配制度改革，提高醫院管理、服務、學科建設、人才培養水平，解決好病人最關心的醫療質量、安全、費用等問題，在促進醫院科學發展和回歸公益性上真正取得業績。

推進醫藥分開促進公立醫院更好回歸公益性質

公立醫院改革最難的是根治以藥養醫頑疾和真正回歸公益性質。韓曉芳對此表示，北京市正加緊研究公立醫院改革試點方案，探索通過對市屬公立醫院建立以公益性為核心的考核評價體系、建立科學合理的價格調節、財政補償和醫保付費機制等一系列措施，逐步改變以藥養醫局面。

韓曉芳介紹，將把相關公益性指標作為約束性指標并與醫院收入和醫護人員個人收入掛鉤，以考核“指揮棒”力促醫院回歸公益性并形成長效機制。重點考核醫療質量、安全、效率、成本控制、社會滿意度、就醫費用及承擔公益性任務等情況。醫藥分開要逐步理順，穩步調整醫療服務價格、給予政策性補償、醫保報銷相應調整，不增加老百姓負擔。大力加強醫院成本核算和成本控制，探索按病種付費等新模式，加強診療流程規范管理，從機制上進一步解決“看病貴”。

濫用抗生素、濫開大處方和過度檢查不僅導致“看病貴”，也對群眾健康造成極大危害。韓曉芳說：“減少用藥和降低藥價、減少檢查和降低檢查費空間很大，要通過考核根治過度用藥和過度檢查。”

北京市衛生局局長兼市醫管局局長方來英表示，北京將以成立醫管局為契機繼續深化公立醫院改革。一要逐步緩解群眾“看病難”“看病貴”。破除以藥養醫、藥價虛高現象，減輕患者就醫負擔。二要使醫護人員的價值和地位得到應有體現。發揮好醫務人員改革主力軍作用。三要建立有利于醫療衛生持續發展的體制機制。推進制度創新、管理創新、服務創新。加快推進投入、補償和人事分配、績效考核等方面機制建設，走出公立醫院發展的新路子。