成分血合理搭配與大量輸血病例回顧性分析

摘 要 目的：搶救大量輸血患者，按照輸注順序和成分血比例合理搭配成分血制品進(jìn)行輸注，有效地達(dá)到恢復(fù)血容量、止血、糾正貧血的急診搶救目的。方法：通過對(duì)59例大量輸血患者的輸注情況進(jìn)行分析，總結(jié)合理搭配成分血制品搶救大量輸血患者的成功經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：大量輸血患者中2例死于多器官衰竭，57例搶救成功。結(jié)論：在搶救大量出血患者時(shí)，應(yīng)按照晶體液、膠體液、懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀的輸注順序，合理搭配成份血制品比例，足量輸注，有效的達(dá)到補(bǔ)充血容量、止血、糾正貧血的搶救效果。

關(guān)鍵詞 大量輸血 輸注順序 輸注比例 合理搭配

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.08.164

根據(jù)本院2007年3月～2010年3月?lián)尵?9例大量輸血患者的資料及參考大量輸血文獻(xiàn)，提出按輸注順序和成分血比例合理搭配成分血制品為大量輸血患者提供高質(zhì)量、更安全、合理和有效的輸血方法，以達(dá)到成功搶救大量輸血患者效果。

資料與方法

大量輸血患者59例，男51例，女8例；年齡15～63歲。其中多發(fā)性創(chuàng)傷28例，肝破裂4例，脾破裂11例，顱腦手術(shù)9例，產(chǎn)科大出血7例，術(shù)中用血2000～8000ml；其中51例輸注機(jī)采血小板1個(gè)治療量，2患者輸注機(jī)采血小板2個(gè)治療量，48例輸注冷沉淀6～15U。

方法：成分血制品均來(lái)自新鄉(xiāng)市中心血站。多按照下述方法輸注搶救。

輸注方法：⑴晶體液、膠體液恢復(fù)血容量：輸注全血不是治療出血的理想療法。因?yàn)榧毙猿鲅颊卟粌H丟失全血，還有大量的細(xì)胞外液向血管內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，在急性出血3項(xiàng)急救措施（恢復(fù)血容量，止血和糾正貧血）中，當(dāng)務(wù)之急是恢復(fù)血容量。因?yàn)槭苎邔?duì)血容量的耐受性最差，所以應(yīng)盡快輸液而不是輸血。庫(kù)存全血“不全”的概念眾所周知，且由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，單純輸全血可以使紅細(xì)胞恢復(fù)到失血前的水平，但細(xì)胞外液減少28%，死亡率達(dá)到80%。若輸全血加血漿，細(xì)胞外液間少20%，死亡率達(dá)到70%，先輸晶體液、膠體液再輸紅細(xì)胞，不僅細(xì)胞外液的量得到恢復(fù)，而且紅細(xì)胞也得到了恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)充和稀釋，動(dòng)物死亡率僅30%^［1］。因此，大量失血患者最先要使用晶體液、膠體液恢復(fù)血容量。⑵紅細(xì)胞懸液6～8U：由于大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)量驟減而引起循環(huán)衰竭，在已使用晶體、膠體液恢復(fù)血容量的情況下盡快輸注紅細(xì)胞懸液6～8U。大量失血患者在早期已復(fù)蘇，輸注紅細(xì)胞，改善缺血組織氧的釋放，增加心輸出量，改善出血性休克患者的炎癥反應(yīng)。此外，國(guó)外研究顯示，紅細(xì)胞還有止血功能，較高的血細(xì)胞壓積能使紅細(xì)胞釋放血小板激活因子，加強(qiáng)凝血。它還可以增加血液的黏稠度，使紅細(xì)胞更易在血管中央流動(dòng)，而血小板和凝血因子流動(dòng)在血管邊緣^［2］。⑶新鮮冰凍血漿800ml由于患者大量失血后大量輸入晶體液、膠體液和紅細(xì)胞懸液，患者血液稀釋，凝血因子減少，此時(shí)應(yīng)輸入800ml新鮮冰凍血漿，防止凝血障礙。有研究表明，大量輸血>2500ml患者即有出血傾向，>5000ml約1/3患者有出血傾向，>7000ml時(shí)患者必會(huì)發(fā)生出血^［3］。而以上引起出血傾向的原因均為由于大量出血和輸血引起凝血因子及血小板丟失和稀釋性減少，造成凝血功能障礙，新鮮冰凍血漿常是首先考慮補(bǔ)充的凝血成分。由于新鮮冰凍血漿是抗凝全血6～8小時(shí)之內(nèi)在4℃條件下離心，將血漿分出，并迅速在-30℃以下冰凍保存。制品含有全部凝血因子，適量輸注以補(bǔ)充由于大量出血或輸血而減少的凝血因子。⑷冰凍機(jī)采血小板1個(gè)治療量大量失血及大量輸血達(dá)到一定程度均引起血小板稀釋性減少。蔣冬玲^［1］等指出，當(dāng)輸血量達(dá)到一個(gè)血容量，自體剩余血小板為原來(lái)的37%，輸血量達(dá)到2個(gè)血容量，自體剩余血小板為原來(lái)的15%，當(dāng)輸血量達(dá)到3個(gè)血容量，自體剩余血小板為原來(lái)的5%。尤其是基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)<150×10⁹/L的患者，在經(jīng)歷大量輸血后，血小板計(jì)數(shù)往往<50×10⁹/L。此時(shí)若術(shù)中出血沒有控制，應(yīng)及時(shí)輸注融化后的冰凍機(jī)采血小板1個(gè)治療量。原因：①血小板輸注應(yīng)一次足量輸注才能達(dá)到效果；②新鮮機(jī)采血小板保存期短，應(yīng)急使用不可保障；③冰凍血小板在融化過程中有29.11±2.43%的血小板被激活。這可能是液體保存的單采血小板表面糖蛋白（GpIb）正常，而冰凍保存的血小板在制備和融化過程中部分血小板已處于激活狀態(tài)，在輸入患者體內(nèi)可以立即參與止血^［4］。⑸紅細(xì)胞懸液8U、新鮮冰凍血漿1600ml及冷沉淀8～10U：如果出血仍沒有得到有效控制，此時(shí)應(yīng)輸入紅細(xì)胞懸液8U、新鮮冰凍血漿1600ml及冷沉淀8～10U。紅細(xì)胞懸液和新鮮冰凍血漿仍然為改善缺血組織氧的釋放，增加心輸出量和補(bǔ)充凝血因子。冷沉淀主要富含Ⅷ因子，纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白及Ⅻ因子。有研究表明，當(dāng)平均失血量達(dá)到自身血容量的142%，纖維蛋白濃度降至1g/L以下，當(dāng)平均失血量達(dá)到2倍自身血容量時(shí)，其他凝血因子降至原來(lái)的25%^［1］。此時(shí)輸入8～10U的冷沉淀，能使患者血中纖維蛋白原水平保持在0.5～1.0g/L。只要纖維蛋白原濃度>0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可以維持正常。

結(jié) 果

59例中，2例死于多器官衰竭，57例搶救成功。

討 論

大量輸血患者多因創(chuàng)傷、大手術(shù)或產(chǎn)科引起的大出血，往往伴有休克、臟器功能損傷，病情緊急、危重復(fù)雜。本文認(rèn)為，在搶救大量出血患者時(shí)，應(yīng)按照晶體液、膠體液、懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀的輸注順序，合理搭配成份血制品比例，足量輸注，有效的達(dá)到補(bǔ)充血容量和止血的搶救效果。在患者病情及時(shí)得到控制的情況下，再根據(jù)血壓、脈搏、呼吸、傷口情況及檢驗(yàn)結(jié)果（目標(biāo)：Hb≥85g/L、Plt≥50×10⁹/L、PT和APTT小于正常對(duì)照值1.5倍、Fib≥0.8g/L）等綜合考慮，合理輸注血液制品。同時(shí)也要預(yù)防和及時(shí)處理在大量輸血中引起的并發(fā)癥，科學(xué)、合理、安全、有效地達(dá)到成功搶救大量輸血患者的效果。

參考文獻(xiàn)

1 蔣東玲，李志強(qiáng).實(shí)用臨床輸血指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:112-115.2 Richard P，Jeffrey L，Indications for early red cell trans fusion［J］.J Trauma，2006，60（6）:35-40.

3 Como JJ，Dutton RP，Scalea TM，et al.blood transfusion use races in the care of acute trauma［J］.Transfusion，2004，44（6）:809-813.

4 閆玉展，李建斌.冰凍血小板的制備及臨床效果觀察［J］.職業(yè)與健康，2008，24（7）:696-697.