微小切口膽道外科手術(shù)20年回顧

2009年新版大學(xué)本科外科學(xué)教材已充分肯定了小切口膽囊切除術(shù)（SC或MC）術(shù)式^［1］，致力于微小切口膽道外科臨床研究20年，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料，介紹微小切口在膽道外科的應(yīng)用情況。

微小切口的切口長(zhǎng)度及類(lèi)型

微小切口長(zhǎng)度及類(lèi)型國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外將MC切口定義長(zhǎng)度應(yīng)<5cm，最小的用2～3cm小口開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告為4～6cm。認(rèn)為MC切口長(zhǎng)度應(yīng)定為在體表操作，而不是伸4指進(jìn)腹。切口長(zhǎng)1cm或短1cm對(duì)暴露有較大影響，2～3cm僅適合少量絕對(duì)適應(yīng)證者，多數(shù)5～6cm可獲良好術(shù)野，過(guò)小的切口術(shù)中用力拉鉤顯露致腹壁的機(jī)械性損傷不符合微創(chuàng)。切口類(lèi)型及定位多采用右上腹肋緣下斜形或直形切口，少數(shù)用橫切口。有人提倡切口做在B超定位的膽囊底部與頸部連線(xiàn)之腹壁上，并將床頭及右胸背部略抬高15°～30°。根據(jù)右上腹“直角三角形”標(biāo)記和肋角寬窄選擇切口，即肋角窄適合直切口，肋角寬適合橫切口，介于中間適合斜切口，但男性病人橫切口多較困難，而宜用斜切口，而且沿皮紋橫切口愈合后瘢痕最細(xì)小，美容效果最佳。總之，切口的選擇應(yīng)個(gè)體化，以利于在有限的切口下獲得最佳的視野顯露，而視野顯露程度與手術(shù)并發(fā)癥成反比。

微小切口的設(shè)備及關(guān)鍵技術(shù)

照明、基本器械、顯露：照明是基本條件，普通手術(shù)燈不能滿(mǎn)足要求，必須加輔助照明。其中帶光源的深部拉鉤和普通手術(shù)用深部背燈相當(dāng)有效。用各種常見(jiàn)內(nèi)鏡（胃鏡、膀胱鏡等）的冷光源系統(tǒng)，將光導(dǎo)束放入切口內(nèi)明顯改善了照明。筆者用的基本器械是3把深而呈直角的小拉鉤，拉鉤寬度1～4cm，深10～20cm，用不同寬度的普通“S”鉤塑型即可，操作中再由切口長(zhǎng)度和腹壁厚度精選拉鉤寬度和深度。開(kāi)腹后腹膜兩角縫細(xì)線(xiàn)牽引便于顯露。3把直角拉鉤放入切口內(nèi)、上、下3個(gè)方向顯露手術(shù)野。文獻(xiàn)報(bào)道，在切口的下方腋前線(xiàn)肋緣做0.5～0.8cm附加孔提高了顯露效果并經(jīng)此孔放引流。把乳膠手套注水后結(jié)扎放入切口下替代腹腔內(nèi)紗布?jí)|以增加MC的術(shù)野顯露。用一個(gè)穩(wěn)定帶光源的環(huán)形牽開(kāi)器（Bookwalte牽開(kāi)器），這種牽開(kāi)器可隨著能伸展性的刀片變化而得到不同的固定，能提供準(zhǔn)確的暴露，并在沒(méi)有助手的情況下完成MC。用3種特殊器械，其中一把帶燈拉鉤，一把小號(hào)自動(dòng)牽開(kāi)器（可用后顱凹牽開(kāi)器代替），一把特制長(zhǎng)柄彎頭電刀，電刀長(zhǎng)15cm，且頭呈三角形，既能電灼又能作分離。用側(cè)翼式窄拉鉤的兩側(cè)翼在腹腔內(nèi)形成的“口”形顯露區(qū)和在卵圓鉗協(xié)助下先逆行后順行的切除方法獲操作無(wú)困難之感。把腹腔鏡用的手術(shù)器械如五爪拉鉤、施夾器、鈦夾等改良MC操作解決了切口小及操作不便的問(wèn)題等各家方法較多。

深部打結(jié)：采用自制深部打結(jié)器將線(xiàn)結(jié)送到深部直接打結(jié)，打結(jié)器的構(gòu)造是一根長(zhǎng)35cm、直徑3mm的鋼針，一端為手柄，一端有鉤槽且圓頓的頭端。打結(jié)要領(lǐng)是將縫合或圈套好需要結(jié)扎的組織后先在腹腔外挽好第一個(gè)結(jié)，左右手拇示指各捏一線(xiàn)，左手拇示指捏的一線(xiàn)在手腕略往下用力便繞在左手中指和無(wú)名指小指之間，另一線(xiàn)從右手移到左手拇示指捏緊，使兩線(xiàn)交叉成30°左右，右手用打結(jié)器的前端叉在拇示指捏緊的線(xiàn)上距線(xiàn)結(jié)1cm左右，此線(xiàn)不宜提得太緊，保持此支點(diǎn)輕輕把結(jié)推向深部，直到超過(guò)需結(jié)扎的組織，中指和無(wú)名指小指之間繞住的線(xiàn)反向牽拉，兩線(xiàn)同時(shí)繃緊打好第1個(gè)結(jié)。右手放下打結(jié)器，雙手在腹腔外挽好第2個(gè)結(jié)，重復(fù)上述過(guò)程完成第2個(gè)結(jié)。打結(jié)過(guò)程在直視下完成，熟練后便能掌握。吳偉敏^［2］自制的深部打結(jié)器是用克氏針彎成2個(gè)直徑不同的圈，垂直焊接于11cm長(zhǎng)的克氏針一端，兩圈相距約3cm，用來(lái)套于右示指末節(jié)及第2指關(guān)節(jié)處，另一端將克氏針彎成反鉤狀用以推線(xiàn)緊結(jié)，起到延長(zhǎng)示指的作用，與手指打結(jié)有效果并無(wú)兩樣，完全適應(yīng)肥胖病人的深部打結(jié)。

縫扎膽囊三角系膜技術(shù)：明視確定膽囊管、肝總管及膽總管三管“T”字結(jié)構(gòu)后切斷膽囊管，用鉗提起膽囊管殘端，膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力即暴露無(wú)疑，此時(shí)用細(xì)針線(xiàn)靠膽囊側(cè)縫合結(jié)扎，然后貼膽囊黏膜剪開(kāi)，邊縫扎邊剪開(kāi)，一般縫扎3～4針膽囊頸管游離可達(dá)2～3cm長(zhǎng)膽囊三角系膜即可處理完畢，膽囊動(dòng)脈及其分支被縫扎在膽囊三角系膜中，非常可靠而且不易出血。

微小切口的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥

絕對(duì)適應(yīng)證：①單純膽囊結(jié)石；②慢性膽囊炎；③膽囊良性息肉樣病變；④保膽取石；⑤腹腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù)。

相對(duì)適應(yīng)證：①急性膽囊炎；②膽囊萎縮；③繼發(fā)性膽總管結(jié)石；④合并原發(fā)性單純膽總管結(jié)石。

絕對(duì)禁忌證：①嵌入肝內(nèi)膽囊。②合并肝硬化門(mén)靜脈高壓。③Mirizzi綜合征Ⅲ、Ⅳ型。④膽囊癌變。⑤合并原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。⑥合并肝內(nèi)外膽管狹窄。⑦需要進(jìn)行腹部其他探查者。

相對(duì)禁忌證：①肥胖病人。②有上腹部手術(shù)史。③Mirizzi綜合征Ⅰ、Ⅱ型。適應(yīng)證與禁忌證總是和操作者的技術(shù)及條件等緊密相聯(lián)的，選擇的度取決于成熟的施術(shù)者。一些高危因素患者，如高齡、心血管疾病等選擇MC尤其安全。20年間開(kāi)展微小切口膽道外科手術(shù)20 000例，膽道損傷共計(jì)23例（0.12%），其中手術(shù)種類(lèi)：小切口膽囊切除術(shù)17 179例（85.9%），膽總管探查術(shù)2019例（10.1%）例，小切口保膽取石術(shù)452例（2.3%），腹腔鏡中轉(zhuǎn)小切口膽囊切除、膽總管探查術(shù)314例（1.6%），BillrothⅡ式術(shù)后小切口膽管十二指腸殘端吻合36例（0.18）^［3］。統(tǒng)計(jì)了近年113家醫(yī)院公開(kāi)發(fā)表的135篇MC論文，共進(jìn)行MC手術(shù)78 037例，嚴(yán)重并發(fā)癥膽管損傷134例（0.17%），膽漏68例（0.09%），殘留膽總管結(jié)石79例（0.09%），死亡9例（0.01%）。為了把MC的膽管損傷降到最低，主要強(qiáng)調(diào)MC術(shù)中遵守安全第一原則，尤其不為“小”字所困惑，在操作困難時(shí)應(yīng)毫不猶豫地延長(zhǎng)切口，是預(yù)防膽管損傷最有效的措施。

微小切口的臨床應(yīng)用價(jià)值

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是當(dāng)今微創(chuàng)外科技術(shù)的主流，并已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而由于MC具有微創(chuàng)外科的特點(diǎn)，如手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后病人痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)越性，越來(lái)越受醫(yī)患雙方歡迎。如永川宅和^［4］所在的醫(yī)院同時(shí)開(kāi)展了MC和LC，對(duì)前來(lái)接受膽囊切除術(shù)者，將兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)向病人詳細(xì)說(shuō)明，選擇何種術(shù)式均依患者的意愿而定，結(jié)果80%以上的病人接受了MC。并認(rèn)為MC是安全可行的，指出其優(yōu)點(diǎn)并不亞于LC，且隨意照明及器械改進(jìn)，膽囊切除術(shù)可望通過(guò)更小的切口施行。在LC有困難需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)改為MC認(rèn)為同樣達(dá)到了微創(chuàng)要求。另外，MC不需要昂貴設(shè)備條件，施術(shù)者不需專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，只要有傳統(tǒng)膽囊切除格（CC）經(jīng)驗(yàn)就可開(kāi)展MC，此種低投入和低消耗的術(shù)式適合普及。MC手術(shù)是直視下操作，施術(shù)者的技能是CC為基礎(chǔ)，容易把握和處理術(shù)中問(wèn)題及意外情況，并可及時(shí)延長(zhǎng)切口操作，故MC的并發(fā)癥仍然較低，特別適合有條件的社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展。但MC也有其自身的缺點(diǎn)，如不能良好的暴露和完全的探查，同時(shí)也增加了手術(shù)中誤傷的危險(xiǎn)性。要以較小的切口完成過(guò)去同等質(zhì)量的手術(shù)對(duì)施術(shù)者提出了更高的要求，即手術(shù)者應(yīng)具備有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和較熟練的技術(shù)，微小切口膽道外科手術(shù)才是經(jīng)濟(jì)、安全、可行的，尤其是在基層醫(yī)院^［5］。

參考文獻(xiàn)

1 周總光，趙玉沛.外科學(xué).北京:高等教肓出版社，2009:482.

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3 張光全，林琦遠(yuǎn)，廖忠，等.小切口膽管十二指腸殘端吻合治療胃BillrothⅡ術(shù)后膽管結(jié)石.肝膽胰外科雜志，2010，22（6）:491-492.

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5 董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術(shù)技巧與療效分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（4）:326-328.