鄉村醫生臨床用藥中存在問題分析

對12個村衛生室隨機抽取處方共180份和門診日志進行了檢查，發現臨床用藥不規范、不合理，是鄉村醫生普遍存在的問題。

存在問題

濫用抗生素、激素類藥：①對抗生素、激素應用指征掌握不嚴：抗生素是抗感染藥物，激素是糖、蛋白質、脂肪代謝的藥物，前者應用于明顯感染，后者則用于替代療法、嚴重感染或炎癥、過敏反應及自身免疫性疾病、抗休克、血液病及代謝性疾病的患者。調查中發現，絕大部分患者（無論任何疾病）均使用了抗生素或激素，這種不具備用藥指征而隨便用藥的現象，不僅造成了浪費，而且增加了藥物對人體的不良反應。濫用抗生素可造成人體菌群失調、二重感染、耐藥性，濫用激素將導致感染擴散，病情掩蓋和骨質疏松癥等。②在治療中抗生素、激素選擇不當：因農村衛生室不具備細菌培養及藥敏試驗的條件，加之鄉村醫生對這兩類藥的藥理知識不掌握，在抗生素、激素的選擇上存在著一定的盲目性，如對革蘭陽性桿菌感染者選用治療球菌的抗生素，腸道感染選用頭孢唑琳等，選藥起點過高，如小兒肺炎首診時就選用頭孢拉定，因小兒不常用抗生素，肺部感染時若無過敏反應應首選青霉素，如口服可選用羥氨芐青霉素。③聯合用藥不合理：誤將同類藥物聯用，如青霉素聯合氨芐青霉素，這種作用機制相同的抗菌藥物一般不宜合用^［1］。原因是同類藥物間可存在交叉耐藥，可競爭同一靶位而出現拮抗現象，可能增加不良反應^［2］，且造成不必要的浪費。或者將繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯用，如青霉素類與紅霉素類聯用，削弱青霉素的治療效果。再者毒性相同的藥物聯用，如慶大霉素與阿米卡星這類具有相同的耳毒性、腎毒性的藥物聯合應用，勢必增加其毒性。聯合應用抗生素太多，有的超過四聯。④對激素和抗生素的不良反應認識不足：只強調激素和抗生素的治療效果，而忽略其不良反應對人體的影響。調查中發現，不少兒童、老人、孕產婦使用地塞米松和喹諾酮類抗菌藥物，療效確實不錯，但其不良反應較多，如喹諾酮類藥物胃腸道反應有惡心、嘔吐、胃部不適、食欲減退；中樞反應可見頭痛、失眠、眩暈；過敏反應為皮疹、白細胞減少；大劑量或長期應用易致肝臟損害，誘發癲癇，可影響軟骨發育。激素類，如類腎上腺皮質功能亢進癥（柯興癥），誘發或加重感染，誘發或加重潰瘍，抑制或延緩兒童生長發育，影響胎兒發育并可致多發性畸形，眼睛可致晶體后部包囊下白內障，失眠、精神失常或誘發癲癇，延緩傷口愈合等。⑤給藥方法不合理或頻繁換藥：調查中發現，絕大多數靜脈給藥均為1次/日。就青霉素而言，其半衰期僅為0.5～0.6小時，一般給藥4小時即測不到血液藥物濃度，其殺菌后遺作用也只有8～12小時，因此，每日靜脈滴注1次是不適宜的，可將抗生素或激素日劑量分為2～3次給藥，使之更好地發揮作用。由于缺乏細菌培養及藥敏試驗條件，使用一種抗生素的臨床療效不滿意時，急于調換另一種，使得抗生素在體內不能形成有效的濃度或達不到足夠的作用時間，是大多數鄉村醫生用藥的通病。這樣不僅造成藥品浪費，而且還影響療效和引起不良反應。

擅自加大用藥劑量不按常規給藥，擅自加大用藥劑量，不僅起不到療效，反而損害患者的身心健康。

試驗性用藥由于村衛生室用于臨床診斷的醫療設備基本沒有，對一些癥狀不明顯的疾病不能確診，只能憑個人猜測，試驗用藥。

討 論

綜上所述，鄉村醫生在臨床用藥中存在的問題主要是濫用激素、抗生素類藥物，同時在使用過程中又存在選藥不當，聯合用藥、給藥方法不合理和頻繁換藥等現象。其主要原因是鄉村醫生專業業務水平普遍較低，其次是老百姓在就醫過程中，盲目要求醫生，要好得越快越好，一針見效，根本不考慮后果，造成醫生的被動服從，當然也存在管理層面的問題。針對以上分析，筆者認為應加強以下幾方面的工作：①加強對鄉村醫生的全科醫學知識教育和繼續醫學教育，提高村醫業務水平，使之不斷適應和更新醫學知識。同時要加強村醫醫德醫風教育，增強全心全意為人民服務的意識，做到優質低耗服務。②嚴格執行《鄉村醫生管理條例》，改革不合理的用人機制，實行擇優錄用，對事業心、責任心不強的鄉村醫生，通過培訓仍達不到要求的應予以辭退，做到寧缺毋濫。③加大衛生行政監督執法力度，完善鄉（鎮）衛生院管理職能轉變，強化對村衛生室的隨機抽查，規范鄉村醫生臨床用藥和各項技術操作，確保用藥安全有效。④村衛生室應逐步配備一些小型醫療器械設備，輔助診斷，避免因誤診而給患者造成經濟損失和身心損害，達到因病施治，合理用藥的目的。

參考文獻

1 王從光譯.抗生素多學科研究人門［M］.北京:人民衛生出版社，1998:75，82-84.

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