脛骨平臺骨折手術治療策略

摘 要 目的：脛骨平臺骨折手術治療最大限度恢復關節功能。方法：對2005年3月～2010年9月收治72例作回顧性分析，隨訪65例，隨訪時間平均9個月。結果：優40例，良18例，優良率80.6%。結論：針對骨折類型，正確選擇手術入路，合理內固定，配合一定的功能鍛煉，是效果優良的關鍵因素。

關鍵詞 脛骨平臺 骨折 內固定 功能鍛煉

骨折事故的發生率隨著建筑業和交通業的發達而增多。高空墜落傷和交通事故傷是造成脛骨平臺骨折常見原因。脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，如果治療不當可導致膝關節僵直、膝關節不穩、創傷性關節炎，影響患者的生活質量。2005年3月～2010年9月收治脛骨平臺骨折患者72例，療效滿意。現報告如下。

資料與方法

本組脛骨平臺骨折患者72例，男55例，女17例，年齡16～72歲，平均38歲。致傷原因：車禍48例，高處墜落傷16例，重物砸傷6例，運動傷2例。按照骨折Scheazker分類，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型20例，Ⅴ型21例，Ⅵ型10例。閉合性骨折63例，開放性骨折9例，均沒有腘動脈損傷患者。

手術時間的選擇：手術前，先做好各項常規檢查和有關影像學檢查，如正側位X線片，必要拍內外斜位X線片，三維CT重建及MRI，充分了解骨塊位置、韌帶和半月板損傷情況，確定骨折類型，然后制定手術方案。在本組中，骨折在傷后5～12天進行手術。

手術方法：采用硬膜外或硬腰聯合麻醉，患者平臥位，患肢上止血帶，根據骨折類型選擇手術入路。可選擇膝前內、外側切口或膝正中切口。皮下不做過多剝離，盡量不損傷半月板，顯露脛骨平臺骨折處，檢查半月板、韌帶，盡可能修復損傷。盡量不做半月板切除。在植骨前，用撬撥矯正的方法復位，確保平臺的平整，待骨缺損復位后植骨。C型臂X線機透視復位良好，然后根據骨折情況選擇合適的內固定物。如脛骨外側選擇高爾夫型板、“L”型板、LISS板、鎖定板。脛骨內側選擇“T”形或“L”形鋼板固定。近端采用2～3枚較粗拉力松質骨螺釘固定，沖洗，放置引流管，依次縫合。

術后活動：盡早采用CPM機鍛煉，幅度由小到大。解除外固定后，以患者能耐受為限，逐步加大膝關節的活動范圍。

結 果

本組72例中65例進行隨訪，隨訪時間平均9個月。術后經X線片檢查，脛骨平臺關節面平整，內固定適宜。并發關節僵直3例，創傷性關節炎3例，脛骨平臺塌陷1例。根據Merchant標準綜合評分，本組72例中，優40例，良18例，優良率80.6%。

討 論

手術時機的選擇：對閉合骨折一般不做急診手術，因為脛骨平臺骨折常常伴有嚴重軟組織損傷，如果傷后立即手術治療，由于軟組織水腫，傷口張力大，縫合會加重局部缺血，導致皮瓣缺血壞死，造成術后切口并發癥，甚至發生膝關節的深部感染。但若時間過長，對骨折復位的恢復會有一定影響，因此，傷后1周后進行手術比較適宜。對疑有骨筋膜室綜合征和腘動脈損傷的患者可急診手術探查。

手術入路的選擇：脛骨平臺骨折，根據其骨折類型，選擇手術入路。手術切口選擇是明確手術的方向和位置的重要步驟，常常選擇前外側、前內側、正中切口入路。

準確的復位和正確選擇內固定物與術中植骨：脛骨平臺骨折切開復位治療目的是關節面達到解剖復位，塌陷骨折復位后植骨和堅強的內固定，最大限度恢復關節的功能。脛骨平臺骨折為高能量損傷，多為粉碎性骨折，為關節面達解剖復位增加了難度。因此，要根據不同病情采用不同的內固定材料，比如精確的塑形T、L型支持鋼板、高爾夫型鋼板及LISS鋼板具有良好的支持和固定作用，可以早期行膝關節功能練習，減少并發癥發生，恢復關節功能。術中適量植骨有利于骨質的愈合，有利于有效固定，同時能預防關節面的塌陷。只有充分植骨，才能保證整復的平臺關節面獲得軸向支撐力，防止關節面塌陷，為術后膝關節功能鍛煉提供可靠的生物力學穩定性。

膝關節功能鍛煉：術后疼痛減輕即可行股四頭肌的等長收縮及踝關節的活動，早期活動也可預防下肢靜脈血栓的形成。術后3天可采用CPM機做膝關節功能練習，早期練習可減輕膝關節的粘連，防止關節僵硬。在本組隨訪中，導致術后關節僵硬的主要原因是沒有早期行膝關節功能鍛煉。但對于有半月板損傷、韌帶損傷的患者，應在術后4～6周行膝關節功能鍛煉。

總之，在脛骨平臺骨折的治療過程中，要根據骨折類型，把握手術時機，選擇相應的手術方式，要正確使用內固定物，并配合相關鍛煉，最大限度地恢復膝關節的功能。

參考文獻

1 王亦璁.骨與關節損傷.北京:人民衛生出版社，2001:1034-1035.

2 黃潤堂，張永豪，賀新勇，等.脛骨平臺骨折138例手術治療體會.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（6）:564-565.