基層醫(yī)院護理病歷存在潛在的醫(yī)療糾紛與解決對策

關(guān)鍵詞 護理病歷 安全 質(zhì)量

隨著社會的發(fā)展，患者（包括家屬）維權(quán)意識的逐步提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈不斷上升趨勢。護理工作是醫(yī)療工作中重要組成部分，護理工作的特殊性決定了護理行為中存在法律風(fēng)險，護理糾紛隨之也不斷發(fā)生，這就要求我們護士必須加強法律意識，規(guī)范護理行為，及時發(fā)現(xiàn)護理過程中存在的潛在的法律問題。特別是在護理病歷中，它是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始記錄，同是也是臨床護理工作的重要組成部分和法律判定的重要資料，現(xiàn)對我們基層醫(yī)院的護理病理中存在的潛在的法律問題進行原因分析，并提出管理對策。

資料與方法

隨機抽查2010年1～6月存檔病歷100份（包括死亡病歷3份），在架病歷50份。

組織全院護士長和質(zhì)控員成立質(zhì)量檢查小組，按照《湖北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，逐一核查。

結(jié) 果

150份護理病歷中存在醫(yī)療隱患36份，包括病歷資料收集不完整，沒有祥問藥物過敏史1份；實施了護理措施未記錄2份；護理記錄內(nèi)容不客觀，有主觀意斷7份；護理記錄單與病程記錄不一致4份；實習(xí)生執(zhí)行醫(yī)囑，帶教老師未及時冠簽名3份；護理措施落實后未及時評估5份（如體溫過高采取了物理降溫后，尿潴留，采取導(dǎo)尿術(shù)后等）；護理病歷有涂改，擦痕5份；字跡潦草簽字不規(guī)范4份；體溫單的入院時間和醫(yī)囑的時間誤差太大1份；危重病人病情好轉(zhuǎn)后，停用氧后未及時在護理病歷中記錄1份；健康教育內(nèi)容，如飲食及藥物指導(dǎo)沒有在護理病歷中反應(yīng)出來3份。

討 論

潛在的法律問題及分析：①護理工作具有不確定性，護理操作具有比較集中時段性。有時護士憑工作經(jīng)驗執(zhí)行口頭醫(yī)囑（口頭醫(yī)囑的內(nèi)容是護士所熟悉的，每天重復(fù)許多次的護理活動），因此認(rèn)為沒什么風(fēng)險，沒有考慮到醫(yī)囑的嚴(yán)肅性和法律效力。②醫(yī)囑是護士對病人實施治療的法律依據(jù)，醫(yī)生有時疏忽了開醫(yī)囑的時間，護士又忽視查對，或者醫(yī)囑開除后不及時通知護士執(zhí)行，使得護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間有一定的間隔，這樣就存在延誤搶救和治療的法律責(zé)任。③護理病歷收集資料不完整，如過敏史、既往史不注意收集，一旦發(fā)生意外，將造成嚴(yán)重的醫(yī)療后果。④護士只忙于基礎(chǔ)護理和執(zhí)行醫(yī)囑，缺少醫(yī)護溝通，容易造成護理記錄與病程記錄不一致（搶救措施、用藥、甚至死亡時間也會不一致），這樣的病歷在醫(yī)療事故、糾紛爭議時是取證無力的法律責(zé)任。⑤書寫護理病歷時亂涂改、字跡潦草、簽字不規(guī)范，一旦發(fā)生醫(yī)療爭議都存在舉證不力的缺陷。⑥護理措施記錄不完整，護理評估不及時，往往在煩忙的工作中疏于記錄，或者是搶救病人后不及時補記，就容易造成患者或家屬對護士執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)疑，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛也無法避免法律責(zé)任。

管理對策：⑴加強全院護理人員安全教育和法制教育，利用晨會、查房、培訓(xùn)班、質(zhì)量考評等多種機會來增強法律意識和自我保護意識，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和部門法律法規(guī)，提高護理人員的風(fēng)險意識，從而既降低護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險性，也維護患者的健康和合法權(quán)益同時也保護了自已^［1］。⑵組織全院護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療糾紛與防范》牢固樹立醫(yī)療糾紛重于防范的理念，嚴(yán)肅法律，保護自己，提高護理人員對護理病歷的重視程度，使她們真正理解護理記錄單的舉證作用和保護護士合法權(quán)益的意義^［2］，從而提高提護理人員的法律意識和自我保護意識，同時也保證了護理質(zhì)量的提高。⑶加強護理質(zhì)量監(jiān)控：①組織全院護士長，定期對護理病歷進行隨機抽查，并與各科的管理系數(shù)掛鉤。②各科以護士長牽頭成立質(zhì)控小組，一天一小查，一周一大查，把檢查出的問題在晨會上進行公布，要求她們認(rèn)識到錯誤的原因，及時修定。③充分發(fā)揮集體的作用，相互檢查，互相監(jiān)督，把問題解決在當(dāng)時，對護理病歷質(zhì)量的提高有舉足輕重的作用。④為了調(diào)動護理人員的積極性，將每次質(zhì)量檢查結(jié)果在護士長例會上進行宣布，并將對書寫護理病理優(yōu)秀的護士進行表彰。

通過上述管理對策，近幾個月護理病歷質(zhì)量有了顯著提高，護理糾紛或風(fēng)險也大大的降低。為此，護理工作是一種煩瑣的工作，護理隱患也不斷有新的發(fā)生，從而安全教育和質(zhì)量管理是我們長抓不懈的工作。

參考文獻(xiàn)

1 李良君，萬東升.護理記錄涉及的法律的責(zé)任探討.中華護理雜志，2006，41（3）:24.

2 黃宏春，岳春生.舉證責(zé)任倒置后護理工作的難點與對策［J］.護士進修雜志，2005，20（2）:122.