腎癌根治術(shù)與保留腎單位術(shù)治療腎癌的臨床效果分析

摘 要 目的：探討腎癌根治術(shù)與保留腎單位術(shù)治療腎癌的臨床效果。方法：腎癌患者61例隨機(jī)分為兩組，觀察組實(shí)施選擇性腎單位保留手術(shù)，對照組實(shí)施腎癌根治術(shù)。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在隨訪期間，沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及癌性死亡等。結(jié)論：保留腎單位術(shù)治療早期腎癌可以獲得與腎癌根治術(shù)類似臨床效果，且手術(shù)安全有效，腫瘤局部復(fù)發(fā)率低，能夠保留功能性腎單位。

關(guān)鍵詞 腎癌 腎癌根治術(shù) 保留腎單位術(shù)

觀察腎癌根治術(shù)與保留腎單位術(shù)治療腎癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2006年4月～2009年4月收治腎癌患者61例，均為單側(cè)腎癌，對側(cè)腎尚正常，腫瘤直徑<4cm，沒有發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理組織學(xué)分期T1a，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌者。同時(shí)排除其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、發(fā)生局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組。觀察組31例，男20例，女11例，年齡24～77歲，平均54.1±6.7歲；無癥狀患者23例，有癥狀者8例，腰痛7例，肉眼血尿3例，低熱1例，高血壓1例。術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，沒有腎靜脈和腔靜脈癌栓。病理分類：透明細(xì)胞癌29例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，囊性腎細(xì)胞癌1例，腫瘤直徑平均4.3cm。對照組30例，男19例，女11例，年齡26～78歲，平均53.9±7.1歲；無癥狀患者24例，有癥狀者6例，腰痛5例，肉眼血尿2例，低熱1例，高血壓1例。術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，沒有腎靜脈和腔靜脈癌栓。病理分類：透明細(xì)胞癌28例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，囊性腎細(xì)胞癌1例；腫瘤直徑平均4.4cm。兩組在性別、年齡、癥狀、病理分類等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

方法：觀察組實(shí)施選擇性腎單位保留手術(shù)。對照組實(shí)施腎癌根治術(shù)。腎單位保留術(shù)：采用連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)第11肋間切口，對腎臟進(jìn)行游離，不破壞腫瘤周圍脂肪組織的完整性，檢查腎臟是否有其他病灶，對區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行探查，對可疑的行快速冰凍切片病理檢查。距腫瘤周圍0.5～1.0cm切除腫瘤及部分正常腎實(shí)質(zhì)。切除后，對標(biāo)本腎切緣行多點(diǎn)冰凍病理學(xué)檢查。對可見的出血以及損傷的集合系統(tǒng)采用可吸收線縫合，對腎實(shí)質(zhì)缺損處噴灑生物蛋白膠，而后采用可吸收線粉盒。應(yīng)用利尿劑或甘露醇減輕腎缺血性損傷。患者術(shù)后絕對臥床休息2周。腎癌根治術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取健側(cè)臥位，行11肋間或12肋下切口，逐層進(jìn)入，對腎周脂肪分離，對腎、腎周脂肪和腎周圍的緊密組織完整切除，如果腫瘤位于腎上極，同時(shí)切除腎上腺。對區(qū)域淋巴結(jié)合脂肪組織進(jìn)行清除。對兩組術(shù)后進(jìn)行隨訪；定期進(jìn)行影像學(xué)檢查。

觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后引流量等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)情況比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

隨訪結(jié)果：觀察組隨訪時(shí)間6～72個(gè)月，平均48個(gè)月。其中局部復(fù)發(fā)患者1例；3例死于心腦血管疾病；對照組隨訪時(shí)間6～71個(gè)月，平均49個(gè)月；隨訪期間3例亦死于心腦血管疾病。兩組在隨訪期間，沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及癌性死亡等。

討 論

對早期腎癌行保腎手術(shù)的理由：①腎細(xì)胞癌可能會(huì)雙側(cè)發(fā)生；②對側(cè)腎臟可能會(huì)因?yàn)槠渌竟δ軠p退或者喪失；③切除一側(cè)腎臟的患者可能由于腎單位減少后的高濾過及由此引發(fā)的腎小球硬化，導(dǎo)致患者蛋白尿、高血壓以及腎功能障礙的危險(xiǎn)度增加；④保留腎單位手術(shù)在臨床試驗(yàn)中已經(jīng)顯示其優(yōu)越性^［1，2］。大量研究表明，保腎手術(shù)治療早期、局限性腎細(xì)胞癌的效果顯著，5年腫瘤特異性存活率為可達(dá)90%以上；還有研究表明，即使對側(cè)腎功能正常，也可以行保留腎單位手術(shù)，并且長期治療效果顯著。

但是，保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證存在不同意見，不過多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，患者腫瘤直徑<4cm，且病理分期為早期，此類患者可行保腎手術(shù)。在對腎癌患者保腎手術(shù)的遠(yuǎn)期療效研究中，經(jīng)48個(gè)月隨訪，腫瘤直徑在4cm以下的患者5年生存率顯著高于腫瘤直徑>5cm患者。所以提出了保腎手術(shù)應(yīng)在對側(cè)甚至正常時(shí)，限于腫瘤直徑<4cm患者，分期為T1a期。國內(nèi)的臨床研究，同樣證明了保守手術(shù)的安全有效，同樣取得令人滿意的遠(yuǎn)期臨床療效。但是有的研究建議把保腎手術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大到7cm以下的腎癌，這需要進(jìn)一步研究。

腎單位保留手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)問題是此術(shù)式的最大擔(dān)憂，但是多文獻(xiàn)報(bào)道稱，保留腎單位手術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，對≤4cm的腎細(xì)胞癌行保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率幾乎為零。之所以復(fù)發(fā)，多與腫瘤是多種心病灶有關(guān)，還與腫瘤假包膜的不完整、手術(shù)切除范圍不大等有關(guān)系。所以保腎手術(shù)時(shí)要從以下幾點(diǎn)注意來減少患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率：術(shù)前做好檢查，充分檢查是否存在多中心病灶；對病例篩選要嚴(yán)格；對腫瘤切除后切緣進(jìn)行多點(diǎn)病理組織學(xué)檢查，如果有殘留要擴(kuò)大切除范圍；切緣應(yīng)包括腫瘤周圍5～10mm的正常腎實(shí)質(zhì)；術(shù)后隨訪定期影像學(xué)檢查等^［3，4］。

觀察組采用保腎手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量與對照組比較，沒有顯著差異，隨訪中兩組局部復(fù)發(fā)、死亡情況相近，所以留腎單位術(shù)治療早期腎癌可以獲得與腎癌根治術(shù)類似臨床效果，且手術(shù)安全有效，腫瘤局部復(fù)發(fā)率低，能夠保留功能性腎單位，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

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4 楊波，王林輝，孫穎浩，等.小腎細(xì)胞癌的保留腎單位手術(shù)治療［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（2）:97.

表1 兩組為手術(shù)情況比較

注：（t42.2923，P＜0.05）。