小劑量氯胺酮在闌尾腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

摘 要 目的：比較硬外麻醉中，小劑量氯胺酮對氣腹及游離闌尾系膜牽拉闌尾引起不適的影響；比較硬外麻醉與靜脈全麻用于闌尾腹腔鏡手術(shù)時對血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO₂）、呼氣末CO₂分壓（PETCO₂）的影響。方法：80例闌尾腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分成硬外麻醉組（E）40例，其中20例給予常規(guī)鎮(zhèn)靜劑（E1），另外20例在給常規(guī)鎮(zhèn)靜劑基礎(chǔ)上給予小劑量氯胺酮（E2），靜脈復(fù)合全麻40例（G）。結(jié)果：氣腹后各組均較氣腹前HR明顯增快，平均動脈壓（MAP）明顯升高；E組氣腹后PETCO₂明顯上升，G組無明顯影響；G組麻醉后SpO₂較E組高；E組BP、HR、SpO₂、PETCO₂均在正常范圍內(nèi)；E2組在手術(shù)過程中各種不適明顯少于E1組。結(jié)論：小劑量氯胺酮輔助硬外麻醉用于闌尾腹腔鏡手術(shù)安全、可靠、舒適、簡便、經(jīng)濟(jì)。

關(guān)鍵詞 硬外麻醉 氯胺酮 靜脈全麻 闌尾腹腔鏡手術(shù)

2002年開展闌尾腹腔鏡手術(shù)以來，采用小劑量氯腔酮輔助硬外麻醉取得良好麻醉效果，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

闌尾腹腔鏡手術(shù)患者80例，男42例，女38例，年齡15～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，其中急診45例，常規(guī)35例。隨機(jī)分成硬外麻醉組（E）40例，其中20例給予常規(guī)鎮(zhèn)靜劑（E1），另外20例在常規(guī)鎮(zhèn)靜劑基礎(chǔ)上給予小劑量氯胺酮（E2），靜脈復(fù)合全麻40例（G）。

麻醉方法：術(shù)前均肌注阿托品0.5mg，入室后常規(guī)建立靜脈通路，硬外組取右側(cè)臥位行T_11～12硬膜外間隙穿刺置管4cm，然后平臥，硬外腔注2%鹽酸利多卡因3～5ml，有麻醉平面后給予1%鹽酸利多卡因與0.375%布比卡因混合液10～12ml，麻醉平面控制在T₄以下，根據(jù)手術(shù)和麻醉情況于1小時左右硬膜外腔追加混合液5～6ml。常規(guī)面罩吸氧，麻醉效果確切后莫非氏管滴入度氟合劑2ml，咪唑安定2mg，E2組于手術(shù)開始前莫非氏管滴入氯胺酮0.5mg/kg，全麻組入室開放靜脈后即莫非氏滴入度氟合劑2ml、咪唑安定2mg，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.2mg/kg，維庫溴銨1mg/kg，芬太尼0.2～0.3mg，然后行氣管插管。丙泊酚4～5mg/（kg·小時），瑞芬1μg/kg·小時），均為微量泵泵入用以維持麻醉。若手術(shù)時間長，40分鐘左右適當(dāng)追加芬太尼0.1mg，維庫溴銨0.5mg/kg。

術(shù)中監(jiān)測與觀察：入手術(shù)室后接DASH-3000監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測BP、HR、SpO₂、PETCO₂，分別于麻醉前、氣腹前10分鐘，氣腹后10分鐘，牽拉切割闌尾系膜，術(shù)畢放氣10分鐘記錄各組數(shù)據(jù)；觀察并記錄E1、E2組氣腹游離切割闌尾時是否出現(xiàn)右肩部放射痛、胃痛、惡心、躁動。

統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件作t檢驗進(jìn)行分析和處理。

結(jié) 果

呼吸、循環(huán)變化：硬外組、全麻組麻醉前、氣腹前呼吸、循環(huán)各組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；氣腹后各組較氣腹前HR都明顯增快（P＜0.01），平均動脈壓（MAP）明顯增高（P＜0.05），其中G組較E組上升幅度明顯（組間比較P＜0.05）；氣腹前兩組較麻醉前MAP明顯降低（P＜0.05），E組較G組下降幅度明顯（P＜0.05），但仍在正常范圍內(nèi)；術(shù)畢放氣接近氣腹前水平；E組PETCO₂于氣腹后明顯上升（P＜0.05），G組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；G組SpO₂較E組高（P＜0.01）。

不良反應(yīng)：E2組在滴入氨胺酮后均意識消失，持續(xù)10～15分鐘，醒后主訴無不適，而E1組術(shù)中右肩部放射痛、胃痛、惡心、躁動等不適發(fā)生率明顯居多，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

討 論

輔用常規(guī)鎮(zhèn)靜強(qiáng)化藥，氣腹不適及牽拉反應(yīng)發(fā)生率偏高，全身麻醉鎮(zhèn)痛效果好，肌肉完全松弛，能提供較好的手術(shù)條件，但控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)方面不如椎管內(nèi)麻醉^［1］，且全麻操作步驟復(fù)雜、費(fèi)用高，術(shù)后病人惡心、嘔吐、咽喉不適的發(fā)生率高。

氯胺酮還可通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽受體的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用^［2］，小劑量氯胺酮對NMDA受體并非傳統(tǒng)意義上的鎮(zhèn)痛作用，而是抗疼痛過敏、抗異常疼痛及耐受的防護(hù)^［2～4］，氯胺酮與度冷丁或芬太尼、咪唑安定合用能減少各自用量，發(fā)揮各自優(yōu)勢。氣腹引起的右肩痛是由于高壓氣腹致分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經(jīng)因受到刺激而產(chǎn)生的肩部反射性疼痛；牽拉闌尾引起的不適是由于闌尾根部有T₄以下的胸交感神經(jīng)和來自延髓脊核的迷走神經(jīng)纖維分布，而硬外麻醉一般平面控制在T₆以下不超過T₄，超過T₄對呼吸抑制較明顯，因此認(rèn)為硬外麻醉不足以解除內(nèi)臟痛。

傳統(tǒng)方法單純用度冷丁或芬太尼、咪唑安定能使?fàn)坷磻?yīng)減輕，但不能有效消除，而復(fù)合小劑量氯胺酮能有效消除或抑制不良反應(yīng)。咪唑安定最大優(yōu)點(diǎn)為其水溶性及遺忘作用，使病人術(shù)中記憶消除，度冷丁或芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，氯胺酮作為NMDA受體拮抗藥能有效增強(qiáng)阿片受體激動劑的鎮(zhèn)痛療效。

參考文獻(xiàn)

1 許公元.不同麻醉方法對婦科腹腔鏡術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（6）:334.

2 沈通逃.小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊，2003，6（24）:343-346.

3 王守蘭，張智.小劑量氯胺酮與咪唑安定輔助硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)的臨床觀察.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2003，10（6）:429.

4 劉洪濤.氯胺酮與小劑量芬太尼聯(lián)合用于PCIA的臨床觀察.中華臨床醉學(xué)雜志，2002，18（5）:252-253.

表1 硬外組不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

注：兩組比較（P＜0.01）。