彩色多普勒超聲對外傷性脾破裂的診斷價值

摘 要 目的：探討彩色多普勒超聲對外傷性脾破裂的診斷價值。方法：總結經手術證實的86例應用彩色多普勒超聲診斷為脾破裂患者的聲像圖特點。結果：彩色多普勒超聲診斷與手術診斷符合率為100%；86例中真性脾破裂50例，脾包膜下血腫12例，脾實質內血腫18例，脾包膜下血腫合并脾實質血腫6例。脾破裂合并其他臟器損傷破裂者18例。結論：超聲對外傷性脾破裂有重要診斷價值。

關鍵詞 外傷性脾破裂 彩色多普勒超聲

2004～2010年對外傷后經急診彩色多普勒超聲檢查及手術證實的86例脾破裂患者情況報告如下。

資料與方法

2004～2010年收治外傷性急診診治的脾破裂患者86例，男59例，女27例，男女之比2.1:1；年齡12～71歲，平均32.6歲。患者多為車禍及高處跌落等外傷所致。有明顯腹部外傷史者85例，無明顯外傷史者1例。臨床表現均有不同程度的左上腹劇烈疼痛或壓痛，伴左側肋骨骨折21例，伴有肝、腎、胰、膀胱等其他臟器損傷或破裂者18例，出血性休克28例，伴有腹腔和（或）盆腔積液者78例。受傷后就診時間1小時～6天。

儀器和方法：應用西門子G60S及GE LOGIQ9彩色超聲顯像儀，凸陣探頭，探頭頻率為3.5～5.0MHz，必要時用高頻線陣探頭，頻率7.0～10.0MHz，做常規腹部掃查。重點觀察脾臟的形態、大小、包膜是否完整，實質回聲均勻否，有無脾包膜下、脾實質內血腫形成，脾周、左膈下有無積液，腹腔、盆腔及腸間隙有無積液，并注意是否有肝、胰、腎、膀胱等多臟器損傷，需仔細掃查相應的實質及空腔臟器，必要時用高頻探頭觀察臟器包膜的完整性、彩色多普勒超聲觀察相關臟器的血流情況。利用超聲工作站或儲存設備記錄圖像。

結 果

本組86例脾破裂患者（不包括輕度脾損傷保守治療痊愈病例），真性脾破裂50例（其中延遲性脾破裂7例，自發性脾破裂1例，腹膜后血腫5例），脾包膜下血腫12例，脾實質血腫18例，脾包膜下血腫并脾實質內血腫6例，合并腹腔和（或）盆腔積液者28例，左側胸腔積液5例，左膈肌穿孔1例，左側肋骨骨折21例，合并其他臟器損傷破裂者18例，全部經手術證實，超聲診斷與手術診斷符合率為100%。見圖1。

圖1 脾破裂脾內血腫形成

討 論

脾臟是腹腔內最易受外傷而發生破裂的臟器^［1］，如損傷嚴重出血量多，或合并其他臟器損傷破裂，極易出現失血性休克，嚴重者危及生命。資料統計，閉合性腹部外傷中，脾外傷占30.2%，特別是有病理性脾腫大的脾臟，質地脆弱，更易破裂^［2］。脾破裂的臨床表現以內出血及血液對腹膜引起的刺激為其特征，并常與出血量和血速度密切相關。出血量大而速度快的很快就出現低血容量性休克，傷情十分危急；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時間的推移，出血量越來越多，才出現休克前期的表現，繼而發生休克。由于血液對腹膜的刺激而有腹痛，初起在左上腹，逐漸涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯，同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。有時因血液刺激左側膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時這種牽涉痛加重，此即Kehr征。實驗室檢查發現紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積進行性降低，提示有內出血。外傷所致急診患者脾破裂，超聲診斷迅速準確、可靠。本組各型脾破裂聲像圖如下：①脾包膜下血腫：脾正常大小或增大，包膜下局限性隆起呈梭形，半月形或不規則形無回聲或弱回聲區。②脾實質血腫：脾增大（如圖1）或正常大小，包膜完整，實質裂傷局部為不規則回聲減低區或無回聲液性暗區。③真性脾破裂：脾臟形態失常，邊緣不規整，可見包膜線連續中斷可延及脾實質。脾實質回聲紊亂，強弱不均，并可見單個或多個不規則片狀或小灶性無回聲暗區。更有甚者脾臟斷裂成2～數塊。本組經超聲追蹤觀察脾實質破裂和脾包膜下破裂多可發展為脾真性破裂。與手術探查結果比較，脾裂傷數量、大小、深淺不一。本組破裂1～5個不等，最長5cm，深度3cm。聲像圖所示不均質強回聲為血凝塊，實為裂傷部位所在。脾破裂由于腹部外傷嚴重合并肋骨骨折患者不易改變體位，故檢查有時受限，因此超聲不能確切顯示每個破口，與手術探查結果有一定出入。但超聲對腹腔積液最敏感，能根據腹腔積液量多少來判定其損傷程度。小量出血，僅局限在脾周或脾腎隱窩或腸間隙或盆腔出現少量無回聲暗區。出血量多則整個腹腔，盆腔均有無回聲暗區，其范圍擴大。對破口較深處或靠近后方超聲不易發現時腹腔積液是其重要的診斷線索（排外其他疾病所致腹腔積液的前提下）。對近場腹部探頭無法清晰顯示脾包膜連續的完整性時，可酌情使用高頻探頭觀察，有利于小的破口處的檢出，嚴重者可做床旁超聲探查。

根據外傷史和典型的聲像圖特征診斷并不困難，關鍵在于提高警惕性，對可疑病例應仔細詢問病史，如受傷情況，部位，既往脾腫大史、左肋骨骨折等，尤其是發生于脾上極或內側的較輕脾破裂，可因脾外傷裂口較小較淺，脾外形及包膜無明顯變化。對此不宜過早排除脾破裂，應在72小時內連續多次超聲監測，必要時4周內定期隨訪。本組1例無任何誘因自感在上腹突然疼痛不適1天前來就診，聲像圖所見脾臟下極部臟面包膜下見厚約1cm，長約4cm帶狀不均勻液性暗區，超聲診斷為自發性脾破裂，脾包膜下血腫形成（經手術證實）。

總之，彩超對外傷性脾破裂診斷準確可靠，又由于超聲可重復性強，對動態觀察患者，監測出血傾向，擇定手術時機抑或保守治療提供有力證據，故彩超對外傷性脾破裂診斷有重要價值。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，1992:1442.

2 曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:365.