雙胎妊娠剖宮產104例指征探討

資料與方法

2007年1月～2010年6月分娩總數8898例，其中雙胎妊娠104例（1.16%）。孕婦年齡22～40歲，平均27.5歲。初產婦92例，經產婦12例。孕周27⁺⁶～41⁺⁵周，平均孕周36⁺⁴周。雙卵雙胎60例（57.7%）；單卵雙胎44例（42.3%），高于文獻報道的30%^［1］。雙胎輸血綜合征1例，無胎兒畸形。

胎方位類型及分娩方式：頭/頭位56例（53.9%）；頭/臀位20例（19.2%）；臀/頭位14例（13.5%）；臀/臀位10例（9.6%）；臀/橫位2例（1.9%）；橫/橫位2例（1.9%）。剖宮產術30例（57.7%）；陰道分娩22例（42.3%）。見表1。

主要并發癥（同一患者可有2～3個并發癥）：①妊娠期并發癥：妊娠貧血36例（34.6%）；中重度妊高征42例（40.4%）；早產40例（38.5%）；IUGR34例；胎兒之一宮內死亡行4例（3.8%）；前置胎盤2例（3.8%）。②分娩期并發癥：胎膜早破18例（17.3%）；胎兒宮內窘迫4例（3.8%）；原發宮縮乏力2例（1.9%）；活躍期停滯4例（3.8%）；急產4例（3.8%）；臍帶脫垂2例（1.9%）；產后出血10例（9.6%）。

新生兒孕周體重與圍產兒死亡關系：本組208個圍產兒，體重最輕1100g，最重3400g，平均體重第1嬰2315g，第2嬰2319g。118例體重＜2500g（56.7%），其中早產兒61.0%（72/118），足月低體重兒39%（46/118）。圍產兒死亡10例（48.1%），其中宮內之一死胎4例，無死產，早期新生兒死亡6例，孕周均＜30周。新生兒體重＜1500g和＞1500g，死亡率分別為40%（4/10）和1%（2/194），兩組進行統計學處理（X²＝13.48，P＜0.01），有極顯著差異。可見孕周及體重越低，新生兒死亡率越高。

分娩方式與圍產兒窒息及死亡的關系：本組資料剖宮產結束分娩的新生兒除1例因雙胎輸血綜合征，另2例因帆狀胎盤、臍帶過短胎死宮內，為搶救活嬰手術，無新生兒死亡。有Apgar評分記錄的新生兒204例，陰道分娩和剖宮產分娩的新生兒1分鐘Apgar評分＜7分分別為29.5%（26/88）和5.2%（6/116）（X²9.47，P＜0.01）。新生兒死亡6例均為陰道分娩，2例因早產順娩兩嬰兒體重嚴重不足死亡，另2例為早產第1嬰兒臀助娩評分9分，體重1600g存活，第2嬰兒為橫位行內倒轉術評分2分，體重1800g，搶救無效死亡。資料表明陰道分娩新生兒窒息率和死亡率均明顯高于剖宮手術，尤其陰道手術產新生兒窒息最高。見表2。

并發癥與剖宮產主要指征關系：本組剖宮產胎兒方位，頭/頭位24例（40.0%），頭/臀位12例（20.0%），臀/頭位14例（23.3%），臀/臀位8例（13.3%），橫/橫位2例（3.3%）。剖宮產主要指征，見表3。

表3 剖宮產主要指征順位

討 論

積極防治妊娠期各種并發癥：雙胎妊娠較單胎妊娠更容易發生缺鐵性貧血，在此基礎上引起子宮胎盤缺血缺氧導致其他并發癥的發生。孕早期一經B超診斷雙胎即應預防性口服補鐵劑、維生素C、葉酸及調整飲食，20周后加大補鐵劑量，同時加服鈣片、葡萄糖酸鋅等。近些年國內外均有報道對于孕中期平均動脈壓≥70mmHg或體重指數≥0.24的孕婦給予阿司匹林40～80mg/日，潘生丁150～200mg/日可有效地預防妊高征的發生。另外，孕婦應盡量避免體力勞動，采取左側臥位休息，以降低宮頸承受力和改善子宮胎盤血流灌注量。應用口服硫酸舒喘靈，對子宮平滑肌有良好的松弛作用，還可以促進糖的利用，使胎兒體重迅速增長，降低早產及IUGR的發生。

雙胎妊娠剖宮產指征探討：雙胎妊娠圍產兒死亡率能否下降，除積極防治妊娠期各種并發癥外，分娩方式的選擇和處理尤為重要。剖宮產術為迅速結束分娩的手段，可避免宮縮時血液動力學改變對母嬰的影響，特別是子宮下段橫切口剖宮產術已被臨床醫師熟練掌握，較陰道分娩更為安全，美國雙胎剖宮產率達44%。鑒于雙胎兒普遍小于單胎兒的特點，產道因素引起的難產很少見，胎位異常及妊娠期和分娩期并發癥需要終止妊娠成了剖宮產的主要因素。目前，對第一、第二胎兒位置異常均傾向于剖宮產者較為統一。Cetrulo和Kelsick等認為，除頭/頭先露外，均應大膽使用剖宮產術，為避免臀牽引帶來的危險。本組表明陰道分娩新生兒窒息及死亡率均明顯高于剖宮產術，因此，認為對于孕周＞36周，胎兒體重＞2500g的雙胎妊娠即使是頭/頭位也可以適當放寬剖宮產指征，是目前醫患雙方都比較容易接受的，同時也可以避免臍帶脫垂、胎盤早剝、急性雙胎輸血綜合征等一系列分娩期并發癥。對于孕周34～36周的雙胎妊娠，可根據胎兒生長發育情況，估計胎兒體重＞1500g，在應用促胎兒肺成熟藥物的基礎上，可視病情需要采取剖宮產術，有助于改善圍產質量。對于孕周＜33周的雙胎妊娠，剖宮產嬰兒存活率經校正后與陰道分娩無差異，且對母體損害大，故不主張行剖宮產術。

雙胎輸血綜合征的處理：應注意在孕中期即在B超檢查下篩選病例，結合兩胎兒生長發育情況，羊水量的差異，必要時對羊水過多的一側胎囊抽吸羊水，可望延長孕周，增加胎兒相聚活的機會。對于已發生胎兒之一宮內死亡，為搶救活嬰應盡快剖宮產結束分娩，防止DIC的發生，并應注重受血兒有無多血征以及心衰，核黃疸的發生，必要時可放血治療。

參考文獻

1 褚離元.多胎妊娠的類型與鑒別.實用婦科與產科雜志，1993，2（9）.

2 張振均.小劑量阿斯匹林預防妊高征的研究.中華婦產科雜志，1991，26:342.

3 孫國敏，等.雙胎妊娠孕產期處理與圍產兒死亡率分析.中華婦產科雜志，1992，27:292.

表1 44例雙胎嬰兒分娩方式［例（%）］

表2 雙胎分娩方式與圍產兒窒息、死亡率關系［例（%）］