釘棒固定加植骨融合術(shù)治療腰椎退變性疾病

腰椎退行性疾病在經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)的保守治療后如果仍然無效，則需要手術(shù)治療。我們總結(jié)自2005～2009年手術(shù)治療的病例67例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男39例，女28例。年齡28～79歲，平均53歲。其中患腰椎間盤突出癥者36例，腰椎退行性滑脫者11例，腰椎管狹窄者15例，醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)者5例。其中行2節(jié)段椎間盤摘除椎弓根螺釘固定加后外側(cè)融合者45例，行單節(jié)段椎管減壓、椎弓根螺釘固定加360度融合者22例。

手術(shù)方法：全麻后取俯臥位，胸腹部兩側(cè)長桶式軟墊墊起，避免胸腹部受壓，以減少術(shù)中出血。根據(jù)術(shù)前設(shè)計的減壓范圍，顯露病變節(jié)段及其上下各一個節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，經(jīng)C臂透視定位后，先經(jīng)擬固定融合的椎體的椎弓根置入椎弓根螺釘，然后對病變節(jié)段進行全椎板減壓，如果減壓范圍不大，術(shù)前確定腰椎穩(wěn)定性良好的腰椎間盤突出癥患者，常規(guī)摘除病變節(jié)段的椎間盤，然后對需融合的椎體進行關(guān)節(jié)突、橫突的去皮質(zhì)處理，后連接固定棒及橫連桿，擰緊所有螺母，最后將減壓時取出的碎骨輔以人工骨混合后植入相應(yīng)節(jié)段的關(guān)節(jié)突周圍及橫突之間。對于腰椎不穩(wěn)的病例，或因椎管狹窄減壓范圍大的病例，在進行完椎管減壓步驟后，徹底摘除擬融合椎體之間的椎間盤組織，刮除上下運動終板，植入椎間融合器，并通過釘棒系統(tǒng)進行復位加壓，最后進行后外側(cè)植骨。

如果骨量不足，可從一側(cè)髂后上棘取骨。沖洗切口，切口內(nèi)放置引流管，經(jīng)皮引出，縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3天，酌情應(yīng)用甘露醇、激素及止血藥，根據(jù)引流量的多少于術(shù)后24～48小時拔除引流管，術(shù)后第3天開始雙下肢的直腿抬高訓練，術(shù)后12天拆線，2周后佩戴支具下床活動。出院后如無不適，一般3個月復查1次X線片，直到完全骨性融合。

結(jié) 果

本組病例全部得到隨訪，隨訪時間8個月～3年。隨訪主要監(jiān)測患者術(shù)后的內(nèi)固定情況及個人的主觀癥狀。結(jié)果：癥狀完全消失者56例（83.6%），癥狀較術(shù)前明顯改善，不影響正常工作生活者8例（11.9%）。效果較差者3例（4.5%）。無感染、神經(jīng)損傷及癥狀加重病例。其中1例術(shù)后3個月發(fā)生2枚椎弓根螺釘斷裂，術(shù)后8個月取出椎弓根螺釘，無明顯不適。

討 論

腰椎退行性疾病手術(shù)中，任何脊柱后方或前方結(jié)構(gòu)的破壞，都將導致腰椎出現(xiàn)醫(yī)源性不穩(wěn)定，或使原有的不穩(wěn)定進一步加重，腰椎融合的目的，就是防止不穩(wěn)定性退變的進一步發(fā)展并通過手術(shù)方法進行穩(wěn)定性的重建。

脊柱融合技術(shù)用于治療脊柱疾病已有80多年的歷史，近10年來已得到飛速發(fā)展，目前對退行性腰椎不穩(wěn)癥及醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)大多主張融合固定。其主要理由是：腰椎管廣泛減壓后，破壞了脊柱的后部結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，如果不采取預防性干預手段，勢必影響手術(shù)后的遠期效果。在以下情況當中我們會進行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)：第一，術(shù)前病人已經(jīng)在椎管狹窄的基礎(chǔ)上合并了不穩(wěn)定的退行性脊柱側(cè)突或后突；第二，術(shù)前存在退行性腰椎滑脫；第三，如果是術(shù)中減壓的范圍比較大，切除的結(jié)構(gòu)比較多，潛在性存在醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)定。第四，同節(jié)段的椎間盤突出復發(fā)、相鄰節(jié)段椎管狹窄再次減壓。對于腰椎間盤突出癥是否應(yīng)該融合固定一直存在爭議，一種觀點認為如果原本不存在腰椎不穩(wěn)的情況，只需小切口摘除病變節(jié)段的椎間盤組織即可，若給予固定，既增加了手術(shù)的創(chuàng)傷，又增加患者的負擔，有過度治療之嫌。而另一種觀點認為：病變椎間盤組織術(shù)中不可能全部清除干凈，當腰椎恢復載荷時，殘留的椎間盤組織將可能再次被擠入椎管壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)臨床癥狀體征，從而使部分病例不得不再次手術(shù)。而一旦采用融合內(nèi)固定術(shù)，則可維持病變椎間隙的正常高度，殘留的間盤組織也不會因脊柱的軸向壓力而進入椎管，能保證不再復發(fā)。我們認為，腰椎間盤突出如果術(shù)前動力屈伸側(cè)位片椎體沒有明顯的滑脫，又不存在椎管狹窄的情況，只要術(shù)中祛除取出足夠多的椎間盤組織，就不需要常規(guī)行內(nèi)固定。如果存在不穩(wěn)定，或者嚴重的椎管狹窄，因減壓造成椎體間的不穩(wěn)定，則必須進行固定。關(guān)于融合的范圍，如果術(shù)前動力位側(cè)位片顯示無腰椎滑脫的情況，我們一般只行病變節(jié)段的固定加后外側(cè)融合，但如果術(shù)前即存在節(jié)段性不穩(wěn)定且在動態(tài)屈伸側(cè)位片上有進一步加重的趨勢，則必須進行椎間和后外側(cè)的融合。如果病人存在嚴重的骨質(zhì)疏松，或椎體間隙高度狹窄，終板顯著骨化，則不進行椎間融合，而僅作后外側(cè)融合。有些病例，影像學資料和體格檢查都表明僅有一個節(jié)段的椎間盤病變，而鄰近的一個或二個間盤也同時表現(xiàn)較嚴重的退變。在這種情況下，如果僅融合固定病變節(jié)段椎體，則必將加速鄰近節(jié)段退變，術(shù)后早期即可出現(xiàn)新的臨床癥狀。所以我們通常向上或向下擴大融合固定范圍，以保證遠期手術(shù)效果。但做這種選擇應(yīng)慎重，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、職業(yè)以及退變程度綜合考慮，不能一概而論，無端地擴大腰椎的融合范圍會給病人帶來很多麻煩，同時也使病人的醫(yī)療費用進一步增加。所以術(shù)前反復認真研究病人的各種影像學資料以確定融合范圍很有必要。

長期以來，臨床醫(yī)生對腰椎融合固定持慎重的態(tài)度，主要是因為固定椎能加速鄰近節(jié)段的退變，以及增加內(nèi)固定和植骨程序，使手術(shù)創(chuàng)傷加大，時間延長，失血量增加，也使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率升高，但從本組看，與植骨和內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥只有1例（1.5%），并且經(jīng)過再次手術(shù)得到解決，沒有影響最終手術(shù)效果。對此類并發(fā)癥，只要醫(yī)生能夠?qū)颊咝g(shù)后進行正確的康復指導，大多數(shù)情況下是可以避免的。我們認為此類手術(shù)有一定的難度，應(yīng)由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)生主刀，只要準備充分、技術(shù)嫻熟、操作規(guī)范，很多并發(fā)癥是完全可以避免的。