急診膽囊切除術預防出血的體會

關鍵詞 膽囊切除術 急診 出血 預防

膽囊切除術是肝膽外科的常用手術，術中及術后出血是膽囊切除術的嚴重并發癥，2004年1月～2010年9月收治急性膽囊炎急診手術患者85例，其中術中出血1例，術后出血1例。

資料與方法

本組85例，男40例，女45例，年齡28～72歲，平均54歲。病程2天～10年。根據急性上腹痛、腹部體征、B超等補助檢查綜合分析，診斷急性結石性膽囊炎56例（65.9%），非結石性膽囊炎29例（34.1%）。病例中14例伴高血壓（12.5%），伴有糖尿病8例（9%），伴有胰腺炎22例（23.9%）。伴肝硬化門脈高壓1例（1.1%）。

手術方法：本組入院后當天至第6天在全麻下行開腹膽囊切除術，術中見腹腔不同程度滲出液，膽囊腫脹顯著呈現化膿壞疽改變，大網膜包裹膽囊65例（74%），膽囊頸結石嵌頓54例（61%），膽囊三角區嚴重腫脹，膽囊管與膽總管有粘連25例（28%）。采用順逆結合法膽囊切除術21例（24%），膽囊大部切除術67例（76%），術畢均在膽囊窩放引流管2～3天。

結 果

本組治愈84例（98.5%），住院時間8～30天，平均15天，出現出血2例，1例因肝硬化門脈高壓并結石性膽囊炎術中發生膽囊床出血，用大網膜填塞縫合止血；1例術后腹腔大出血，因異位血管結扎線脫落所致，再次開腹，結扎出血后治愈。出現膽總管橫斷傷1例，再次開腹一期行膽總管與空腸R-y吻合后治愈。

討 論

膽囊切除術所致出血，可分為手術及術后兩種。出血除對機體產生直接影響外，還因血液常淹沒術野，若盲目止血可引起肝外膽道損傷；術中出血伴有膽汁污染，以后易發生膈下或腹腔膿腫。出血來源于以下幾個方面：①膽囊動脈和肝動脈損傷：主要原因是對膽道血管的解剖變異（3%）認識不足以及手術操作不當引起。一般膽囊管較膽囊動脈常，呈屈曲狀，而膽囊動脈呈直線行走。當解剖Calot三角時，為了暴露手術野，常于膽囊壺腹部置一血管鉗牽拉，此時如用力過大，則膽囊動脈承受的拉力遠大于膽囊管，有時可將膽囊動脈從肝右動脈起源處撕脫。從膽囊底部切除膽囊時，若將膽囊過分地向下向外牽拉，也可損傷膽囊動脈。膽囊動脈殘端回宿至膽總管后面，可便暴露和止血均發生困難。逆行膽囊切除時，如將膽囊動脈和膽囊管一起拉直，可將肝右動脈呈銳角拉出，此時如將肝右動脈誤認為是膽囊動脈結扎，則其上端在張力下容易回宿出血。②膽囊動脈結扎不牢或結扎線拉托也可發生出血：本組1例術后出血既是因為術后結扎線脫落所致。另外Calot三角區炎癥嚴重，局部粘連緊密，解剖膽囊管時也可損傷膽囊動脈甚至肝右動脈。③膽囊床剝離面滲血，一般出血量不多。局部以鹽水紗布墊壓迫或電凝即可止血。但在肝硬變病人，三角區血管擴張甚至怒張，長期黃疸、伴有高熱的化膿性膽管炎患者，膽囊切除后，膽囊床創面可滲血不止，甚至可造成死亡。該組病例中出血病人既是因膽囊床滲血不止而出血量較大。④膽道周圍血管網損傷急性化膿性膽囊炎或膽管炎時，肝門部水腫充血，細小網狀靜脈均彎曲擴張，在切開肝十二指腸韌帶腹膜時，這些怒張的血管極易損傷，以手術區域廣泛滲血。

如何有效地預防膽囊切除術中及術后大出血，體會是：⑴力爭對每1例膽囊切除做到術前心中有數^［1］。對膽囊切除難易程度要有預判并重視術中出血的危險因素。以下幾方面有助于判斷膽囊切除的難易①是否過于肥胖；②病程中有無頻繁發作史；③病程中有無絞痛、黃疸、發熱；④B超提示膽囊有無液性暗區，有無萎縮，膽囊內有否小結石以及是否充滿結石；⑤是否合并肝硬化；⑥是否合并其他內科疾病。而術中出血的高危因素^［2］：①膽囊動脈變異；②門脈高壓癥。另外膽囊三角區內炎癥嚴重、粘連、解剖結構不清也是危險因素之一。⑵對于急性期發作的膽囊要嚴格掌握手術適應證，把病人和醫生的安全放到第一位。大多數急性膽囊炎患者經保守治療都能緩解，因此多主張保守治療，待急性期過去后再行膽囊切除術。而對急性期非結石性膽囊炎，尤其是老年人急性肺結石性膽囊炎，因其病變發展快，并發癥發生率高，一經明確診斷需盡快手術治療^{［3，4］}。對于高度充血水腫甚至壞疽性膽囊炎者以及合并肝硬化門脈高壓的患者我們主張行膽囊大部分切除，不強求將膽囊從膽囊床剝離，以免引起“冒汗樣”滲血或靜脈叢撕裂后的出血；甚至可以考慮先行膽囊造瘺術，待3個月后擇期行膽囊切除術。⑶手術小組人員要齊全，最好醫生4人，器械護士1人，作為手術主刀及第一助手要有熟練的操作技術，要對膽囊三角內的變異充分了解，并能從容應對術中意外，如果引起出血要鎮定，從容處理，切忌盲目鉗夾。同時麻醉要滿意，切口不宜過小，一旦發生嚴重并發癥要毫不遲疑擴大切口，更改麻醉，邀請術中會診，求助更有經驗的同行參與手術，以求最好的補償效果。

參考文獻

1 楊文奇，孟翔凌，朱化剛，等.膽囊切除術后近期黃疸的預防和處理［J］.肝膽胰外科雜志，2003，15（2）:97-99.

2 王蔚藍，錢章選，孫海明.開腹膽囊切除術膽囊損傷的局危因素及對策［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20（2）:138-139.

3 楊文奇，彭程，徐阿曼，等.老年人急性非結石性膽囊炎手術時機的選擇［J］.中華普通外科雜志，1998，13（3）:155-157.

4 楊文奇.急性非結石性膽囊炎37例臨床分析［J］.肝膽外科雜志，1996，4（3）:174-175.