門脈高壓癥外科治療的沿革

摘 要 門脈高壓癥的治療國、內外均屬棘手問題，內、外科諸多療法大都是對癥治療，不能終止或逆轉肝硬化進程。目前療法的對因治療是肝移植術。

關鍵詞 門脈高壓癥 分流術 斷流術

門脈高壓癥手術

基本上可分為斷流和分流兩大類，但具體術式較多，有些經不起考驗的手術已被淘汰。至于經內鏡注射硬化劑及食管曲張經脈出血套扎，介入法冠狀靜脈栓塞等由于遠期療效欠佳，或治療方法本身也可帶來一些嚴重并發癥，不能代替開腹手術。

分流手術：自1903年Vidal^［1］首先開展門腔端側分流術至40年代中期Whipple開展門腔側側分流術，我國藍裼純教授于20世紀50年代初開展了脾腎分流術，董方中于20世紀50年代中期開展了門腔側側分流術。Hare M于1962年報道了門腔分流治療門脈高壓癥30年經驗，強調應放寬手術指征，包括急性出血及大量腹水。1967年Warren創立了遠端脾腎分流術，即選擇性門－體分流術的代表手術Warren手術。1973年Turcottee等強調了手術前肝儲備的重要性，可作為預測手術效果的指標。Carbell和Park討論了門腔分流的效果預測，確定了Child's分級為預測生存率最好指標之一。1982年Soper報道了選擇性及非選擇性分流術中2/3的病人脾亢得到控制，1/3的病人脾亢依然存在。Reiner比較了選擇性與非選擇性門體分流術對消化道出血的效果，認為效果相近，但手術難度選擇性手術較大。Levine強調，原來行脾腎分流術在出血的病人則改行門腔分流術，手術方便，效果可靠。

斷流術：斷流術范圍較廣，包括各種縫扎止血、去血管術、硬化劑治療及栓塞術。20世紀50年代初，斷流術主要為胃底血管縫扎止血，為大出血時的應急措施。1973年Sugiura首先報道了食管胃廣泛去血管術。1983年我國第一屆門脈高壓癥學術會上確定脾切除加食管胃廣泛去血管術為聯合斷流術。之后，斷流術的應用日益廣泛，至90年代在部分醫院以取代分流術而成為主要術式。

兩種手術在我國的應用情況

自20世紀50年代開展手術治療門脈高壓癥以來，我國外科醫生對門脈高壓癥的治療經驗便逐漸成熟，表現為急癥手術增多，手術死亡率下降。在手術類型方面，60年代分流與斷流手術平分秋色^［2］；70年代斷流手術數量顯著增加；80年代后斷流手術與分流手術比率2.5:1，斷流術更加規范化，分流術也向難度較大的手術發展如遠端脾腎分流。斷流術與分流術聯合應用也在逐漸積累經驗。90年代初，在我國一些醫院開展了斷流、分流聯合手術，主要為斷流加脾、腎分流，這種手術只有在我國開展。

兩種手術方式比較

從理論上講，由于兩種手術的血液動力學特點不同。正在使用的術式均有其理論根據和臨床療效，也各有優、缺點，很難肯定一種而否定另一種^［3］。選擇手術時，術者往往根據自己的技術特點及臨床經驗，選擇一種操作較熟練，效果也滿意的手術，但無論施行何種手術，首先應規范化，如斷流術血管離斷要徹底，分流術的吻合口要保證通暢，否則就難以評價手術。另外在觀察中，資料的收集要力求精細、準確；如分流術后腦病，只有癥狀明顯時才能診斷，比較輕的腦病由于沒有精神、神經病學檢查而被忽略。斷流術后出血，常常不是來自食道靜脈曲張破裂，而是來自胃黏膜病變。由此得出結論就不客觀。

分流術與斷流術的聯合應用

20世紀80年代末，我國首先開展了分流與斷流的聯合手術。至90年代中期，此手術在國內諸多醫院開展，單純分流術的報道很少，表明曾風行一時的門體分流術已不如以前那樣受青睞^［4］。從血流動力學變化分析：聯合手術具有門奇斷流和外周型合理口徑的腸腔分流的特色和優點。既有降低門脈壓作用，又保留相當部分門靜脈向肝血流，為治療門脈高壓癥食管靜脈曲張出血較理想的術式。從隨訪結果看，斷流加分流術聯合治療門脈高壓癥的療效優于單純斷流術或分流術，聯合手術止血效果確切、持久，門體分流性腦病可通過控制吻合口直經來預防^［5］。斷流加分流聯合手術可達到優勢互補的目的，它不僅保證門靜脈血流向肝內灌注，而且能緩解門靜脈系統的高壓瘀血狀態，在門脈高壓癥的治療中是合理的，而且有臨床實用價值，為我們治療門脈高壓首選術式之一^［6］。

總之，分流術降低了門脈系統壓力和高血流量狀態，應該說從發病機制上去除了造成出血的一個重要因素。如果分流口長期通暢，出血就可以長期得到緩解。斷流術是直接消除了出血范圍內的出血灶和所有隱患，同時巨脾切除也減少了門脈系統30%以上的血流量，很大程上講杜絕了出血的可能性。分流加斷流的聯合術式既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又能疏通門靜脈系統的高血流狀態，是一種較理想的治療門脈高壓癥的手術方法，是今后施行的主要術式。內鏡曲張靜脈套扎，硬化劑注射等微創技術為門脈高壓癥治療提供了更廣泛的選擇余地^［7］。肝移植無疑是治療本病的最佳方法，在國外應用不鮮，5年生存率70%以上。我國條件較好醫院也相繼開展了肝移植術，出現了可喜的苗頭。

參考文獻

1 吳孟超，主編.肝膽胰脾手術圖解.上海:上海三聯出版社，1995:288.

2 黃筵庭.我國門靜脈高壓癥外科的現狀與發展.中華外科雜志，1998，36（6）:323.

3 黃筵庭，裘法祖.關于門靜脈高壓癥外科發展的幾個問題.中華外科雜志，1996，34（3）:131.

4 黃筵庭.歷屆門脈高壓癥專題研討會評述.第八屆全國門脈高壓癥學術會暨腹部外科再手術專題研討會資料匯編，2001:5.

5 徐玉林，吳志勇，陳治平，等.門脈高壓癥不同術式對門靜脈血液動力學影響的研究.中華普通外科雜志，2001.

6 張曙光，袁長樂，于振海，等.斷流和分流聯合手術治療肝硬化門脈高壓癥療效觀察.中國實用外科雜志，2001，21（3）:147-148.

7 劉吉奎，蔡景修，董家鴻.門脈高壓癥的外科治療、爭論及治療方法的合理選擇.中國實用外科雜志，2001，21（1）:33-34.