解剖鋼板加植骨治療閉合pilon骨折

摘 要 目的：探討解剖鋼板加植骨治療閉合Pilon骨折的療效。方法：對7例Ⅲ型Pilon骨折均采用解剖鋼板加植骨治療。結果：隨訪12～36周，平均22周，切口均一期愈合，未出現皮膚壞死、切口感染等，骨折愈合時間16～32周，平均20周，無畸形愈合。結論：pilon骨折多為嚴重創傷的結果，解剖鋼板加植骨治療可促進骨愈合及關節功能的恢復，減少并發癥的發生。

關鍵詞 Pilon骨折 解剖鋼板 植骨

2006年12月～2009年12月采用切開復位鋼板加自體髂骨植骨治療Pilon骨折患者7例，療效肯定，現報告如下。

資料與方法

本組Pilon骨折患者7例，男6例，女1例，年齡30～50歲，平均39歲，右側5例，左側2例，均為單側。致傷原因：交通事故傷5例，墜落傷2例，均為高能量損傷，均為閉合性損傷，合并腓骨骨折5例，手術治療時間為傷后5～10天，平均7天。按照puedi-Allgower分型，所有病例均為Ⅲ型，即脛骨遠端關節面粉碎壓縮性骨折。

治療方法：所有患者入院后行患肢牽引大體復位后石膏固定，局部冷敷，脫水消腫治療，待5～10天局部腫脹消退，見皮膚皺褶后行切開復位鋼板內固定治療，術前常規拍踝關節正側位X線片及冠狀位及矢狀面的CT掃描。術中先取腓骨嵴后側的直切口，顯露腓骨，復位骨折后，用1/3管形鋼板或腓骨遠端解剖鋼板固定腓骨；再取脛骨前內側標準切口，并注意兩切口之間必須有6～7cm的距離，以保證前方皮膚橋的血供，切口須直接到骨，避免表淺皮瓣，盡量少剝離骨膜，以免進一步破壞骨塊的血供，解剖復位關節面，并用克氏針臨時骨定骨折塊，于骨缺損處取自體髂骨植骨，X線證實復位滿意后用脛骨遠端外側或內側解剖鋼板固定，部分骨折塊用克氏針及松質骨螺釘固定，術后用U型石膏托固定4周，然后開始踝關節不負重功能鍛煉。

結 果

本組獲得隨訪12～36周，平均22周，切口均一期愈合，未出現皮膚壞死、切口感染等，骨折愈合時間16～32周，平均20周，無畸形愈合，根據pilon骨折臨床結果評價標準^［1］：優4例，良2例，可1例，優良率85.7%。

討 論

Pilon骨折累及脛骨遠端關節面，系關節內骨折，治療上務必遵循AO原則，關節內骨折必須解剖復位，而干骺端/骨干的粉碎骨折，必須恢復長度、軸線排列和旋旋對位，免得術后發生骨不連或畸形愈合，嚴重影響關節功能^［2］。

手術時機：Pilon骨折為高能量損傷，常有嚴重的軟組織腫脹，早期手術會進一步加重軟組織腫脹，加上內置物，會使切口閉合困難，或者勉強張力下縫合切口，易造成切口裂開，皮膚壞死，鋼板外露及感染，因此，現多主張采用分期治療策略。在創傷早期，宜行大體牽引復位石膏固定或跟骨牽引，以恢復肢體長度及軸線，防止軟組織攣縮，同時抬高患肢、冷敷及消腫等治療，在傷后5～10天，組織腫脹消退，組織彈性恢復，且皮膚皺褶后手術，對皮膚軟組織的干擾少，切口閉合容易，且均能按期愈合。

術前準備：術前應對患者進行全面細致的評估，明確診斷，以制定最優化的治療方案，由于Pilon骨折嚴重累及脛骨遠端關節面，X線平片很難全面反映關節內情況，而且有必要行冠狀面及矢狀面CT掃描，來幫助評估關節面受累情況，但CT檢查必須在創傷早期大體復位或牽引后進行，只有完善檢查，明確診斷，制定詳細手術計劃，才能充分保證手術成功和盡可能縮短手術時間。

骨折內固定：研究表明，外踝在維持踝關節穩定上具有重要作用，因此腓骨的整復非常重要^［3］。所以，手術時先解剖復位腓骨，根據骨折部位采用1/3圓鋼板或腓骨遠端解剖鋼板固定腓骨骨折，腓骨解剖復位后首先恢復肢體長度；其次，還有利于脛骨關節面的復位，因為腓骨復位后，脛骨外側關節面可因下脛腓韌帶牽拉而恢復其正常解剖位置，從而作為手術中復位的標志。根據脛骨外側及后側關節面骨折塊復位脛骨，并參照距骨頂，術中測深尺探查，以及X線檢查關節面的復位情況，以達到脛骨關節的解剖復位，然后根據骨折內外側壓縮、軟組織條件及骨折塊粉碎情況，使用脛骨內外側解剖支持鋼板固定脛骨。

Pilon骨折為干骺端壓縮粉碎骨折，復位后不可避免出現明顯的骨缺損，根據AO原則，所有具有關節壓縮和（或）干骺端骨缺損的骨折，都要用自體骨或異體骨充填^［4］。植骨會支撐關節面骨折塊、增加骨折的穩定性，消滅死腔，促進骨折愈合。將所有病例采用常規自體髂骨植骨，均得到骨折愈合。

術后康復：術后功能鍛煉是骨折治療及恢復關節功能的主要措施之一，早期踝關節功能鍛煉可促進下肢的血液循環，消除腫脹，防止關節僵直，并能促進關節面磨合，減少創傷性關節炎的發生，筆者對所有病例采用早期不負重踝關節功能鍛煉，負重行走須根據X線骨折愈合情況決定，避免過早負重造成骨折再塌陷或移位。

Pilon骨折多為嚴重創傷的結果，預后較差，為提高Pilon骨折的療效，就要減少失誤及并發癥的發生，而防止失誤和并發癥發生的最重要步驟，是仔細的術前檢查，合理正確的手術時機和術中軟組織的處理，只有這樣才能減少術后并發癥如傷口裂開，皮膚壞死，淺部感染等的發生。而關節面解剖復位，骨缺損充分植骨是減少創傷性關節炎及骨折延遲愈合、不愈合的重要步驟。

參考文獻

1 劉吉雄，主編.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準.北京:北京科學技術出版社，2005:277.

2 施忠民.pilon骨折治療的難點及解決辦法.國際骨科雜志，2009，6:399.

3 向福勝，石衛星，等.腓骨重建治療脛骨pilon骨折（附105例分析）.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（3）:229.

4 王滿宜，楊慶銘，等.主譯.骨折治療AO原則.北京:華夏出版社，2003:546.