腓骨游離瓣在下頜骨缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用

摘 要 結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)綜述腓骨游離瓣的研究進(jìn)展，并闡述了該組織瓣的優(yōu)勢所在，同時對CTA和CAD/CAM技術(shù)在腓骨游離瓣重建下頜骨缺損方面的應(yīng)用等熱點問題給予了較詳細(xì)的介紹。

關(guān)鍵詞 游離腓骨肌瓣 下頜骨缺損 修復(fù)重建

頜面部腫瘤、外傷、感染等疾病在臨床治療原發(fā)灶的同時，往往造成患者頜骨及其周圍軟組織缺損，對于下頜骨缺損的患者以往采用多種方法進(jìn)行修復(fù)，但大多不甚理想，導(dǎo)致頜面部畸形、咀嚼、發(fā)音、吞咽等嚴(yán)重的功能障礙，給患者帶來嚴(yán)重的心理及生理障礙。目前腓骨游離瓣作為下頜骨缺損重建的首選的復(fù)合組織瓣之一，它可以修復(fù)各種類型的下頜骨缺損。

口腔頜面外科的發(fā)展已不僅局限于治愈疾病，更要塑造患者的面部外形，重建生理功能，提高生存質(zhì)量^［1，2］。1975年，Taylar^［3］等首次用腓骨肌瓣修復(fù)四肢骨缺損。1989年，Hidalgo^［4］等率先采用游離腓骨肌瓣重建下頜骨缺損獲得成功，開創(chuàng)了腓骨肌皮瓣在頜面部缺損修復(fù)的臨床應(yīng)用。

腓骨肌瓣的優(yōu)點

該組織瓣具有以下優(yōu)點是：①血管化腓骨瓣血運豐富，抗感染能力強；②切取長度大、雙重血供、便于精確塑形；③由于帶有血管蒂移植，使愈合過程直接變?yōu)楣钦塾希涌炝斯怯系倪^程；④血管化腓骨瓣可攜帶皮島和肌肉同時修復(fù)軟硬組織缺損；⑤腓骨肌瓣所帶肌袖很薄，轉(zhuǎn)移后不臃腫，形態(tài)成形好^［5］；⑥腓骨骨肌瓣具有獨立的血供，位置恒定，變異少，且血管口徑與面動靜相近，便于吻合；⑦遠(yuǎn)離原發(fā)病灶，受原發(fā)病灶影響小，不受距離影響^［6］；⑧血管化腓骨骨密度高，強度大，移植成功后很少發(fā)生骨吸收，骨高度不發(fā)生變化，利于義齒修復(fù)或種植體安裝^［7］。

CTA及CAD/CAM技術(shù)的應(yīng)用價值^［8］

基于螺旋CT斷層掃描的CT血管造影技術(shù)（Computed tomogra-phic angiography，CTA）及計算機輔助設(shè)計（Computer aided des-ign，CAD）/計算機輔助制造（computer aidedmanufacture，CAM）技術(shù)是近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)中的熱點研究領(lǐng)域。下肢小腿血管存在一定程度的變異，其最常見者為脛后動脈缺如，腓動脈代替脛后動脈型（約人群的8%），這無疑會為吻合血管的游離腓骨瓣制取帶來了一定的風(fēng)險。術(shù)前有必要進(jìn)行仔細(xì)的下肢血管檢查。但有關(guān)腓骨瓣移植術(shù)前是否應(yīng)行常規(guī)下肢血管造影檢查，長期以來一直存在很大爭議^［9，10］。因下肢血管造影是一項有創(chuàng)檢查，其價格昂貴且有一定的術(shù)后并發(fā)癥。CTA可以提供血管系統(tǒng)和周圍骨及軟組織的高品質(zhì)圖像，相對于常規(guī)血管造影檢查，CTA具有安全無創(chuàng)、操作簡單快捷、費用低等優(yōu)點。因此在吻合血管的游離腓骨瓣移植的術(shù)前供區(qū)評價選擇中具有很好的應(yīng)用前景。張韜^［8］等認(rèn)為，CTA檢查的意義不僅在于發(fā)現(xiàn)下肢血管的變異或畸形，降低手術(shù)風(fēng)險及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時它對于我們術(shù)前了解腓血管的發(fā)出位置、管徑大小，預(yù)計血管蒂長度、設(shè)計腓骨肌皮瓣各組織成份的就位等方面有很大幫助，尤其是對于同時涉及大段頜骨、皮膚黏膜或軟組織的大型復(fù)合缺損，具有較大的價值。

骨結(jié)合式種植體在血管化游離腓骨移植修復(fù)中應(yīng)用

使用游離腓骨瓣進(jìn)行精巧的下頜骨重建可獲得接近術(shù)前的形態(tài)和美觀效果。Kovacs^［11］通過對320顆骨結(jié)合種植體近6年的隨訪觀察后證實，用于正常下頜骨義齒修復(fù)的骨結(jié)合技術(shù)也可安全地用于重建的下頜骨上。Chana等^［12］認(rèn)為對于下頜骨巨型造釉細(xì)胞瘤術(shù)后的缺損整復(fù)，結(jié)合骨結(jié)合式種植體與血管化腓骨肌皮瓣的即刻修復(fù)是一種理想的選擇。Navarro-Cuellar等^［13］選擇在行游離腓骨瓣修復(fù)6～9個月后，再在其上植入骨整合種植體，他們對10例患者2年的隨訪證實，種植體穩(wěn)定性及患者的其他生理功能恢復(fù)良好。

血管化游離腓骨移植結(jié)合牽張成骨法的應(yīng)用

牽張成骨法在功能重建中的優(yōu)點明顯，如手術(shù)程序簡單，風(fēng)險小，無需供區(qū)手術(shù)；成骨質(zhì)量好，形態(tài)及大小可控制；無需對軟組織缺失及局部軟組織瘢痕等做特殊的處理等。目前牽張成骨法已用于解決下頜骨原牙槽嵴高度不足的問題。而對于行血管化游離腓骨移植后常遇到的腓骨垂直高度不足的問題，也多用牽張成骨法來解決^［14］。Klesper等^［15］對9例腫瘤術(shù)后已行血管化游離腓骨移植的患者，再行腓骨垂直牽張成骨，12周后移植腓骨的垂直方向上形成穩(wěn)定新骨且無并發(fā)癥發(fā)生，使得在其上行骨結(jié)合式牙種植成為可能。

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