膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管11例手術治療分析

摘 要 目的：探討膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管的手術治療方法及療效。方法：對膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管患者11例，實行手術治療，一期修補瘺管，其中采用“筋膜-骨粉-筋膜”修復9例，半規管阻塞2例。結果：治療后均干耳，眩暈消失，隨訪1年以上無復發。結論：膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管，清除病灶后，可以一期手術修補。應根據迷路損傷程度選用不同修復方法。

關鍵詞 膽脂瘤 中耳炎 迷路瘺管 手術

迷路瘺管在慢性膽脂瘤型中耳炎中的發病率3.6%～13%^［1］，為其最常見的并發癥之一。2003年10月～2009年10月收治迷路瘺管患者11例，均取得較滿意療效，現總結報告如下。

資料與方法

11例（11耳）患者中，男5例，女6例；年齡36～59歲，平均44.2歲；左耳5例，右耳6例；均為膽脂瘤型中耳炎（均經術后病理證實），2例為乳突根治術后；耳流膿病史11～41年，平均21.2年，乳突根治術后2例，1例術后5年，再流膿2年，1例術后20年，從未干耳；眩暈或頭暈6例，病史10天～1.5年，平均0.7年；周圍性面癱1例，病史1個月。術前聽力檢查：2例全聾，其余9例0.5～2kHz平均氣導62.5dB HL，平均骨導33.2dB HL；術前瘺管試驗陽性5例，陰性6例；術前均經薄層CT掃描（水平位及冠狀位），提示迷路缺損10例。

手術方法：3例行改良乳突根治術，6例行伴乳突切除的開放式鼓室成型術，2例行乳突再根治術。均在全麻下進行。取耳后切口，在高倍顯微鏡下檢查，見迷路瘺管位于外半規管10例，后半規管1例；骨迷路缺損，膜迷路完整5例，骨迷路、膜迷路均破壞6例；其中1例為乳突根治術后20年，外半規管有大塊死骨形成，缺損范圍3mm×4mm（見圖1）。伴面神經管破壞，面神經水平段、垂直段裸露2例；天蓋骨質破壞，硬腦膜暴露2例（其中1例為乳突根治術后病例）。術中發現瘺口后嚴禁將吸引器對著瘺口吸引。將瘺口周圍病變留至手術最后處置，在高倍顯微鏡下仔細清除瘺口周圍膽脂瘤基質及肉芽組織。剝離過程中避免撕扯，如病變組織與膜迷路有粘連時更應注意；用微型金剛石鉆頭磨光瘺管邊緣直至顯露健康骨質，迅速以事先制備好的顳肌筋膜覆蓋瘺口，筋膜外側填以自體骨粉混合生物膠制成的薄片，生物膠加固，再覆蓋一層筋膜，生物膠粘合；外側筋膜應大于內側筋膜，并與外耳道皮瓣有部分重疊，以利成活；瘺口深度大于半規管直徑的1/2（1例）或迷路完全離斷的（1例）則在切除瘺口附近膜迷路后實行半規管阻塞術，以肌肉塊及碎骨片填塞兩側斷端，再以顳肌筋膜覆蓋，生物膠粘合。外壓明膠海綿，碘仿紗條填塞術腔。術后臥床休息，使用大劑量抗生素及類固醇激素治療。

圖1 CT掃描冠狀位（A）及水平位（B），乳突根治術后20年患者，顯示右側外半規管缺損，有死骨形成（箭頭處）。

結 果

所有病例術后隨訪1～7年。術腔均達到上皮化；7例術后出現不同程度眩暈、惡心、嘔吐，經大劑量抗生素及激素治療后，均于1周內消失；術后10天所有病例均能下床活動，2例（實行半規管阻塞術者）術后1年在快速運動時仍感頭暈、站立不穩。聽力檢查：除2例術前全聾者外，術后平均氣導69.7dB HL，骨導35.8dB HL，較術前聽力提高4例，下降5例。

討 論

迷路瘺管多由膽脂瘤侵犯迷路骨質引起，還可見于骨瘍型中耳乳突炎，偶見于中耳乳突手術或外傷后^［2］。由于其在膽脂瘤型中耳乳突炎中的高發病率，提醒臨床醫生在對此類患者進行手術治療時，均應注意有無迷路瘺管的存在。迷路瘺管的術前診斷較為困難，據報道術前眩暈發生率50%～78%，瘺管實驗陽性率24%～72%^［3］，提示根據臨床癥狀及瘺管試驗并不能準確診斷。本組使用高分辨率CT水平位及冠狀位掃描，陽性率90.9%，提示高分辨率CT檢查對迷路瘺管更有診斷意義。文獻報道迷路瘺管多發生于外半規管，少數位于上、后半規管、前庭或鼓岬處^［1］，本組10例（90.9%）位于外半規管，1例位于后半規管，提示中耳乳突手術中對于外半規管應尤其注意檢查。另外，本組有2例為乳突根治術后發生的外半規管瘺，是否與前期手術損傷有關無法證實，但提醒在乳突根治術中應注意對裸露骨面，尤其是迷路外表面裸露骨面的修復和保護。

對于膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管，都應行手術治療，在手術術式及瘺管周圍膽脂瘤基質的處理上尚有爭議。本組全部采用開放式技術，主要原因是開放式技術視野更好，更便于暴露和徹底清除病變，也便于術后換藥和復查。在處理瘺管及其周圍病變時有作者^［4］提出應根據聽力情況、迷路破壞情況及外耳道骨壁破壞情況等分別采取保留瘺管膽脂瘤基質、分期清除膽脂瘤基質，修補瘺管和Ⅰ期手術清除膽脂瘤基質并修補瘺管等3種手術方案。其主要考慮是擔心清除膽脂瘤基質會并發迷路炎而引起全聾。有研究表明上迷路（前庭迷路）和下迷路（聽迷路）之間存在著分隔系統，使上、下迷路相對注：β-HCG下降率公式（治療前血β-HCG—治療后β-HCG值）/治療前血β-HCG值。獨立，而且炎癥反應導致的膜半規管粘連也限制了炎癥向下迷路的擴散，故只要處理得當，Ⅰ期清除病變和修補瘺管后聽力是可以保存的。本組均采取Ⅰ期手術清除病變后立即修補瘺管，除2例術前全聾者外，均未出現聽力嚴重下降或全聾，故認為在感染可控制的前提下，Ⅰ期手術修補瘺管是可行的，但應注意在高倍顯微鏡下仔細操作，避免由于手術操作造成迷路損傷加重。

修補瘺管的方法，應根據實際情況而定。較小而淺的瘺管（深度小于半規管直徑的1/2）可用顳肌筋膜覆蓋修補，但考慮單層筋膜厚度及強度均不夠，術后易受外界氣壓或溫度刺激而導致眩暈，我們采用“筋膜-骨粉-筋膜”的“三明治”式修補，期間以生物膠粘合，有效加強了修補材料的厚度及強度，避免了術后眩暈的發作。但應注意使用生物膠時，不能使其接觸內、外淋巴，以免引起迷路受損。瘺管深度大于半規管直徑的1/2或迷路完全離斷者，則需切除膜迷路，用顳肌塊和碎骨片填塞迷路兩斷端，以徹底隔絕內、外淋巴系統和外界的聯系，消除眩暈。術后應使用足量抗生素和類固醇激素以防治漿液性迷路炎和保護耳蝸功能。

參考文獻

1 張慶泉，陳秀梅，邢建萍.迷路瘺管［J］.山東大學基礎醫學院學報，2002，16（5）:309-310.

2 張天宇，王正敏，遲放魯，等.慢性中耳炎并迷路瘺管的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（1）:153-154.

3 李樹峰.迷路瘺管的研究進展［J］.國外醫學·耳鼻咽喉科學分冊，2004，28（3）:161-163.

4 盧永德，任基浩，伍偉景，等.23例炎性迷路瘺管的手術治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（10）:521-523.