肺源性心臟病心律失常的臨床特點(diǎn)

肺源性心臟病主要是由于支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病，可分為急性和慢性兩類，臨床上以后者多見。慢性肺源性心臟病是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而使右心肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。根據(jù)國內(nèi)近年的統(tǒng)計(jì)，肺心病平均患病率0.41%～0.47%。患病年齡多在40歲以上，隨著年齡增長而患病率增高。急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，病死率較高。經(jīng)國內(nèi)近20年的研究，對(duì)肺心病發(fā)生和發(fā)展有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)診斷和治療均有一些進(jìn)展，使肺心病的住院病死率明顯下降。急性肺源性心臟病主要是由肺動(dòng)脈主干或其主要分支突然栓塞，肺循環(huán)大部受阻，以致肺動(dòng)脈壓急劇增高、急性右心室擴(kuò)張和右心室功能衰竭的心臟病。由于本病主要見于巨大肺栓塞患者。急性肺源性心臟病來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子脫落或其他異物進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈主于或其分支的廣泛栓塞，同時(shí)并發(fā)廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣，使肺循環(huán)受阻，脈動(dòng)脈壓急劇升高而引起右心室擴(kuò)張和右心衰竭。慢性肺源性心臟病（肺心病）是臨床常見病，是中老年人死亡原因之一，死亡率高，合并癥多，屬于不可逆性的全身多臟器功能障礙性疾病，臨床可出現(xiàn)多臟器損害的表現(xiàn)，其中心律失常是其失代償期的常見表現(xiàn)之一，發(fā)生率高達(dá)45%～95%^［1，2］，在失代償期呼吸衰竭、心功能不全時(shí)更易發(fā)生，需識(shí)別并予以及時(shí)治療搶救。其發(fā)生與多種因素有關(guān)。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1998年第3次全國呼吸病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺心病患者136例，男103例，平均年齡58±11歲；女33例，平均年齡59±11歲。

儀器：心電監(jiān)護(hù)儀，hoter心電圖儀，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀。

方法：對(duì)住院的危重肺心病患者實(shí)行24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，一般患者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖或反復(fù)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，及時(shí)檢測(cè)其心律失常類型。按內(nèi)科常規(guī)治療積極控制感染、解痙、祛痰、改善通氣、糾正心衰，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，支持治療及抗心律失常藥物等。同時(shí)行胸片、血常規(guī)、生化全套、心功能、肺功能、電解質(zhì)等檢查。

結(jié) 果

從136例肺心病患者觀察可見，發(fā)生心律失常92例（67.64%）。而且同一患者可有不同類型的心律失常，其心律失常類型及相關(guān)因素，見表1。

表1 肺心病心律失常分類表

討 論

肺心病發(fā)生心律失常的類型是多種多樣、可變的，同一患者可有不同類型的心律失常。其臨床檢出率在報(bào)道中常規(guī)心電圖為72.3%，而動(dòng)態(tài)心電圖為96.3%。本組136例肺心病心律失常檢出率為67.64%，與臨床報(bào)道相似^［3］。其心律失常類型以房性心律失常最多，占42.08%；其次是竇性心動(dòng)過速，占29.27%.；再次是室性心律失常，占9.82%。多數(shù)患者同時(shí)兼有兩種以上心律失常。心律失常發(fā)生率及嚴(yán)重程度與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)性明顯。根據(jù)本文統(tǒng)計(jì)與肺部感染、低氧血癥、心力衰竭（心衰）、水電解質(zhì)紊亂等四大因素關(guān)系最密切。其中合并肺部感染的患者有123例，低氧血癥92例，肺性腦病23例；Ⅰ度心衰2l例，Ⅱ度心衰47例，Ⅲ度心衰42例；電解質(zhì)紊亂70例，而且多數(shù)為老年患者，病程較長，體質(zhì)差，營養(yǎng)不良。根據(jù)肺心病患者的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為其心律失常機(jī)制與下列因素有關(guān)：①由于肺心病患者長期反復(fù)的肺部感染，血液呈高黏、高凝狀態(tài)，肺動(dòng)脈高壓，肺通氣及肺血循環(huán)嚴(yán)重障礙，長期的慢性缺氧、二氧化碳潴留等均可引起心肌代謝障礙，致心肌存在不同程度的損傷，導(dǎo)致心律失常。②低氧可引起竇房結(jié)及房室副交感張力增高，心室交感活動(dòng)增強(qiáng)，它可以刺激頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，反射性引起竇房結(jié)、心房、心室興奮性增加，導(dǎo)致心律失常。③肺心病急性加重期，嚴(yán)重的感染、酸中毒加重肺動(dòng)肺高壓，促使右心衰竭，右房壓力增加，故易引起房性和室上性心律失常；再者由于利尿劑、激素、葡萄糖的應(yīng)用，可導(dǎo)致代謝性酸中毒，低血鉀，水、電解質(zhì)紊亂也是導(dǎo)致心律失常的常見病因。肺心病病程長，由于臟器老化及退行性變，心肌細(xì)胞B受體數(shù)日的減少，心肌硬化程度也隨之加大，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可發(fā)生纖維化，脂肪浸潤，且高齡肺心病患者冠心病并發(fā)率較高，甚至有報(bào)告高達(dá)40%～60%的肺心病合并冠心病^［4，5］，由于冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄或冠狀動(dòng)脈痙攣，更進(jìn)一步加重心肌缺血損傷，心電活動(dòng)不穩(wěn)導(dǎo)致心律失常。

綜上所述，心臟的器質(zhì)性損害與心肌的代謝紊亂，是導(dǎo)致心律失常的基本因素；而合并感染、心衰、酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂是誘發(fā)和加重心律失常的重要原因。以控制感染為首要，如何積極改善肺心病患者心肌損害及代謝異常，是緩解肺心病患者癥狀的關(guān)鍵；及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥，并及時(shí)糾正和控制，是治療肺心病急性加重期的重要環(huán)節(jié)。本文對(duì)肺心病并心律失常患者進(jìn)行系統(tǒng)的病因及并發(fā)癥治療，結(jié)果大多數(shù)患者都能得到有效的控制或明顯好轉(zhuǎn)，只有少數(shù)患者需要配合抗心律失常藥物治療。

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