遺傳性球形紅細胞增多癥的診斷與治療

遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）是一種遺傳性溶血性貧血，以不同程度貧血、間發性黃疸、脾腫大、球形紅細胞增多及紅細胞滲透脆性增加為特征。

病因和發病機制

本病是由于調控紅細胞膜蛋白的基因突變造成紅細胞膜缺陷所致，大多數為常染色體顯性遺傳，少數為常染色體隱性遺傳。

病因為紅細胞膜架結構異常和收縮蛋白缺陷，導致細胞膜不穩定，使紅細胞膜表面積減少，同時水分和鈉離子進入胞內增多，使紅細胞由雙凹盤形變成球形，球形紅細胞脆性增加而柔韌性下降，易脹破而溶血；通過脾內微血管時易被破壞而溶解，發生血管外溶血。

臨床表現

貧血、黃疸、脾腫大是本病三大特征，而且在慢性溶血性貧血的過程中易出現急性溶血發作。發病年齡越小，癥狀越重。新生兒期起病者出現急性溶血性貧血和高膽紅素血癥；嬰兒和兒童患者貧血的程度差異較大，大多為輕至中度貧血。黃疸可見于大部分患者，多為輕度，呈間歇性。幾乎所有患者有脾腫大，且隨年齡增長而逐漸顯著，溶血危象時腫大明顯。肝臟多為輕度腫大。未行脾切除患者可并發色素性膽石癥，較常見于年長兒，<10歲發生率為5%，發現膽結石最小年齡為4歲。長期貧血可因骨髓代償造血而致骨骼改變，但程度一般較地中海貧血輕，偶見踝部潰瘍。

在慢性病程中，常因感染、勞累或情緒緊張等因素誘發溶血危象，即貧血和黃疸突然加重，伴有發熱、寒戰、嘔吐，脾腫大顯著并有疼痛。病程中還可出現再生障礙危象，表現為以紅系造血受抑為主的骨髓造血功能暫時性抑制，出現嚴重貧血，可有不同程度的白細胞和血小板減少，此危象與微小病毒感染有關，呈自限性過程，持續數天或1～2周緩解。

實驗室檢查

存在紅細胞破壞增多及紅系造血代償性增加的依據。

外周血象：貧血多為輕至中度，發生危象時可呈重度；網織紅細胞升高；紅細胞平均體積（MCV）和平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）多正常，紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）可增加；白細胞及血小板多正常。外周血涂片可見胞體小、染色深、中心淺染區消失的球形紅細胞增多，是本病的特征，大多>10%。僅少數病人球形紅細胞數量少或紅細胞形態改變不明顯。

紅細胞滲透脆性實驗：大多數病例紅細胞滲透脆性增加，0.50%～0.75%鹽水開始溶血，0.40%完全溶血。24小時孵育脆性試驗則100%病例陽性。

其他：紅細胞自身溶血試驗陽性，加入葡萄糖或ATP可以糾正。骨髓象示紅細胞系統明顯增生，但有核紅細胞形態無異常。酸化甘油試驗陽性。采用SDS-PAGE凝膠電泳或放射免疫法測定膜蛋白含量有助于判斷膜蛋白的缺陷。分子生物學方法可確定基因突變位點。

診斷標準

根據貧血、黃疸、脾大等臨床表現，外周血球形紅細胞增多，紅細胞滲透脆性增加即可作出診斷，陽性家族史更有助于確診。感染可引發急性溶血者需視為可疑患者。此外需注意：①少部分患者可無球形紅細胞增多，此時需做紅細胞滲透脆性實驗，如增高可幫助診斷；如常規紅細胞滲透脆性實驗陰性，則應作孵育后紅細胞滲透脆性試驗，通常100%病例陽性。②骨髓細胞學檢查對本病無確診意義，但如為增生性貧血骨髓象，有支持診斷意義。③鐵缺乏時紅細胞滲透脆性可降低，當本病合并缺鐵時，紅細胞滲透脆性可能正常。④自身免疫性溶血患者既有溶血的表現，球形紅細胞亦明顯增多，易與本病混淆。⑤輕型HS溶血發作時可誤為黃疸型肝炎，但黃疸型肝炎呈急性起病，病程較短，肝功能異常較嚴重，肝炎病毒陽性，一般無貧血，應注意鑒別。⑥本病新生兒發病時，可出現新生兒高膽紅素血癥，故在分析新生兒高膽紅素血癥的病因時，應考慮本病。

治 療

一般治療：注意防治感染，避免勞累和情緒緊張，適當補充葉酸。

防治高膽紅素血癥：見于新生兒發病者，及時予藍光治療。

輸注紅細胞：貧血輕者無需輸紅細胞，重度貧血或發生溶血危象時應輸紅細胞。發生再生障礙危象時除輸紅細胞外，必要時可輸血小板。

脾切除或大部分脾栓塞：脾切除對常染色體顯性遺傳病例有顯著療效，術后黃疸消失、貧血糾正，不再發生溶血危象和再生障礙危象，紅細胞壽命延長，但不能根除先天缺陷。手術在5歲后進行，因過早切脾可降低機體免疫功能，易發生嚴重感染。若反復再生障礙危象或重度溶血性貧血致生長發育遲緩，則手術年齡可提早。切脾時注意有無副脾，如有應同時切除。為防止術后感染，應在術前1～2周注射多價肺炎球菌疫苗，術后應用長效青霉素預防治療1年。脾切除術后血小板數于短期內升高，如Plt＞800×10⁹/L，應予抗血小板凝集藥物，如潘生丁等。近年開展大部分脾栓塞治療HS，可以減輕免疫功能的下降，近期療效良好，遠期療效有待進一步觀察。