城市社區衛生服務的利益相關者博弈分析

摘 要：城市社區衛生服務活動涉及政府、服務機構、服務人員及服務對象等多個利益相關群體，他們的價值取向和倫理選擇及其行為等將直接影響衛生公平與公正目標的最終實現。通過對這些利益相關群體的博弈分析，探尋提高社區衛生服務效率和效益的有效途徑，以促進社區衛生服務持續、穩定、高效的發展。

關鍵詞：社區衛生服務；利益相關者；博弈

中圖分類號：F290 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2011）36-0162-02

進入20世紀90年代之后，利益相關者分析理論與方法被廣泛應用于衛生政策分析以及各種類型的衛生機構的管理 [1~2]，也包括社區衛生服務領域。社區衛生服務自提出以來，在中國取得了長足的進步和發展，但目前仍存在群眾滿意度較低、政府投入不足等的現象。本文將從社區衛生服務涉及的主要利益相關者出發，重點關注他們之間的博弈問題，理解并處理好這個問題將有利于社區衛生服務持續、穩定、高效的發展。

一、社區衛生服務的發展

1.社區衛生服務含義。黨的十七大提出了建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平的目標。社區衛生服務（Community Health Service簡稱CHS）是城市公共衛生和基本醫療服務體系的基礎，是實現人人享有初級衛生保健目標的基本途徑。它提供的是面向社區、以家庭為單位、以個人為中心的整體化服務，不僅向社會大眾提供便捷、連續、綜合、協調、價廉的醫療服務，而且它在提高衛生服務公平性、可及性以及本身具有的人文特點，體現著社會公平的倫理思想和構建和諧社會的價值訴求。

2.社區衛生服務目前發展的基本情況。經過十多年的建設和發展，中國的社區衛生服務網絡在數量和覆蓋范圍上已略具規模。截至2011年1月底，全國已設立社區衛生服務中心（站）33 376個，與2010年底相比，增加637個；僅2011年1月，總診療人次數達3 858萬人次，比去年同期增長37.2% [3]。

二、社區衛生服務利益相關者分析的必要性

利益相關者管理理論認為，公眾不斷變化的期望的滿足程度直接影響組織實現效益的程度。盡管中國社區衛生服務取得了一定的進展，但在社區衛生服務機構滿意度上仍存在較大的提升空間。目前，中國城市社區衛生服務的發展存在的諸如投入效率低、衛生人員素質低、服務功能不健全、與相關政策配套性差、分布不合理等問題 [4]，涉及到作為城市社區衛生服務活動主體的政府、機構、服務人員及服務對象等多個群體，他們同時也是城市社區衛生服務的主要利益相關者。這些利益相關群體對于資源的擁有和控制以及對于政策影響力的差異，對城市社區衛生服務持續的發展有著較大的影響。多種利益相關群體關系調整過程中，其價值取向和倫理選擇等將直接關乎衛生公平與公正目標的最終實現 [5]。因此，正視利益相關者的分類，并對不同類別相關者采取相應策略，才能在資源配置合理化和優化的背景下實現組織的效益化和效率化。

三、城市社區衛生服務的利益相關者分析

1.醫療服務對象和服務人員之間的博弈。在醫療服務對象和服務人員之間關系研究中關注較多的便是雙方的信息不對稱。信息不對稱是一個經濟學術語，它強調這么一種狀態，締約當事人一方知道而另一方不知道，甚至第三方也無法驗證，即使能夠驗證，也需要花費很大物力、財力和精力，在經濟上是不劃算的。由于醫療服務的專業壁壘和信息搜集的高成本，患者在醫療服務過程中處于被動地位，信息高度不對稱成為醫療市場的基本特征之一[6]。醫療服務市場中這種信息不對稱的存在，導致醫療衛生資源配置不能達到帕累托最優，破壞了醫患間的信任，抑制了醫療服務市場的健康發展[7]。尤其是在醫療服務提供缺少相應的監督機制制約時，勢必易造成忽視一方的利益去滿足另一方的訴求的現象，如大處方、濫檢查和防御性治療等，勢必使服務對象利益受損。

2.政府與機構之間的博弈。社區衛生服務機構提供公共衛生服務和基本醫療服務，有公益性，不以營利為目的[8]。這也就意味著，社區衛生服務機構所提供的醫療衛生服務及其產品具有公共物品性質。在市場經濟條件下，衛生資源的有效配置必須依靠政府的管理和公共財政的支持，來保障廣大人民群眾的公共衛生需求，也就決定政府主導下的足額投入就成為了充分落實社區衛生服務功能的關鍵[9]。在不投入或者投入不足的情況下，社區衛生機構要開展符合服務對象和政府要求的服務，勢必造成“以醫養防”現象的出現，社區衛生服務機構所提供的服務或產品最終將由患者買單。但增加衛生投入勢必涉及政府財政的重新分配，政府及有關機構如何克服既得利益者的阻力，在明確各利益團體的價值取向及其對政策目標的影響的基礎上，如何有效對社區衛生市場進行規范，對涉及的利益群體博弈行為進行限制，將直接關系到政府是否有足夠動力支持這一改革。

3.社區衛生服務機構之間也存在利益沖突。目前社區衛生服務機構成立的主要形式有以下幾種：（1）由一級醫院或基層醫療機構整體轉型：這種模式，為目前城市社區衛生服務機構的主導形成方式。（2）由綜合性醫院提供社區衛生服務：此種模式依托綜合性大型醫院，以醫院為后盾，保健科為中心，逐級輻射地段保健醫院和社區衛生保健中心，形成完整的服務體系。（3）由企業醫院提供的社區衛生服務模式：此種模式多是面向許多大中型企事業單位，他們有自己的醫療機構，為單位職工及家屬或附近社區居民提供社區衛生服務。（4）由社會力量舉辦：此種模式對社區衛生服務組織機構設置依據區域衛生規劃，在新興社區允許競爭，凡能提供社區衛生服務功能的基本條件，符合法律法規，能獨立承擔民事責任的法人或自然人均可申請舉辦。多種所有制形式的實體雖然可以部分彌補政府投入的不足，但在社區衛生服務機構整體相對投入不足的情況下，必然面臨不同形式的社區衛生服務機構之間政府專項經費投入、優惠政策、補償等方面的利益沖突。

四、結論和建議

1.政府方面。（1） 加強政策扶持。衛生政策是控制醫學知識和資源的社會使用或使這種使用最優化的戰略 [10]。政策制定者也是政府在社區衛生服務中的主要角色之一。衛生政策所具有的定位、導向和調節作用，為社區衛生服務的發展創造了良好的環境，為醫護人員的工作內容及價值取向指明方向，確保社區衛生服務的公益性。（2）強化政府監督。目前中國社區衛生服務的工作人員多數沒有經過專門的全科醫學培訓，社區衛生服務建設與發展所需要的專業技術素質與人文素養尚不能滿足“六位一體”社區衛生服務的需要，僅僅依靠自律來約束不道德的醫療行為的方法所發揮的道德作用還遠遠不足；同時不同形式的社區衛生服務機構之間所存在的利益博弈給倫理問題的出現提供了“合適”的土壤。因此，建立適合中國城市社區衛生服務發展的監督機制，對社區衛生服務的質量與服務過程進行系統、全面和有效的監督與評估，以規范社區衛生服務市場，促進社區衛生服務機構和服務人員之間形成良好的倫理環境，也是提高社區衛生服務質量的有效途徑之一。（3）擴大財政投入。如何緩解社區衛生服務領域普遍存在的醫藥資源供需矛盾突出、“看病難，看病貴”問題凸顯的現象，尤其是保證弱勢人群、貧困人群看得起病，真正體現出衛生公平的實際平等而不是形式平等，是社區衛生服務領域中一個棘手的問題。這個問題的解決對于政府的要求集中體現在政府財政投入上。加大對社區衛生服務的投入，建立覆蓋面更為廣泛的適合中國的醫療保障體系，可促進社區衛生服務資源的合理配置，有助于提高社區衛生服務機構的利用率，同時可減輕個人支付負擔，確保社區居民真正受益，真正意義上實現居民平等享受基本衛生服務。

2.社區衛生服務機構及人員方面。社區衛生服務機構之間的利益博弈影響著社區衛生服務領域的規范性。這就需要我們一方面，在政策層面加快醫療服務滿意度監督、評價機制等的建設；另一方面，社區衛生服務機構需要不斷地用正確的價值觀、倫理觀等規范其成員的思想與行為，以提升社區衛生服務機構的社會形象和服務對象的滿意度，這些都將成為規范社區衛生服務機構的醫療衛生行為，促進機構之間的良性競爭的關鍵環節。同時在社區衛生服務的服務提供者方面，則應在政府監督下，注重自我完善，努力提高業務技能和倫理觀念、改善就診條件，提高社區衛生服務機構的包括基本人權和對衛生服務滿意度在內的衛生系統反應性。在服務過程中充分體現以人為本、以健康為本理念的服務意識，吸引更多的社區居民利用社區衛生服務。

3.服務對象方面。社區衛生服務機構利用率低是目前社區衛生服務領域存在的較為普遍的現象。因此社區衛生服務機構或政府有必要借助大眾媒體所發揮輿論導向作用，加大社區衛生服務的宣傳力度，讓社區居民全面了解社區衛生服務服務理念、服務內容及優勢等，引導人們改變重治輕防的衛生觀念和有病往大醫院跑的就醫習慣，以提高社區居民利用社區衛生服務的程度，進而提高社區衛生服務的效率和滿意度。

參考文獻：

[1] 錢東福，周亞夫，林振平.社區衛生服務機構實行收支兩條線管理的利益相關者分析[J].中國衛生事業管理，2010，(1)：10-11.

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[9] 傅鴻鵬.社區衛生服務體系建設：政府主導的實質和內在要求[J].中國衛生政策研究，2009，(8)：53.

[10] 石大璞，H.M.薩斯，邱仁宗.健康責任與衛生政策[M].西安：陜西師范大學出版社，1995：23.

[責任編輯 陳鳳雪]