論新醫改形勢下的成本核算問題

　　摘 要：文章分析了新的醫藥衛生體制改革的背景和醫院實行成本核算的必要性以及存在的問題，同時提出了相關的解決方法。
　　關鍵詞：新醫改形勢 醫院 成本核算
　　中圖分類號：F234.2 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2011）07-182-02
　　
　　一、新的醫藥衛生體制改革(以下簡稱新醫改)的背景
　　當前，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》已正式發布，相關醫改配套文件也正在陸續出臺。此次新醫改是我國醫藥衛生改革發展中具有里程碑意義的一件大事。新醫改集中體現了黨的十七大精神，始終貫穿公共醫療衛生公益性這條主線，首次提出“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務”，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革。“積極穩妥開展公立醫院改革試點”，這是深化醫藥衛生體制改革的核心內容之一，也是解決群眾反映強烈的看病就醫問題的重點環節，國家擬在三年內投入8500億元于這項惠民的新政策。
　　新醫改摒棄市場化路線，回歸公益性，提出了基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，承諾政府在基本醫療衛生體制中的責任，不斷增加投入，使居民個人基本醫療衛生費用負擔有效減輕。為維護公立醫院公益性，緩解老百姓看病就醫難的問題，實施方案還明確，要推進公立醫院補償機制改革，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費。公立醫院屬于差額撥款醫院，醫院要得到長足發展，根本上還是要依靠自身通過改革。
　　二、新醫改形勢下醫院實行成本核算的必要性
　　醫院現在推行的仍然是不完全成本核算，是一種粗放型的成本核算形式，沒有固定模式，缺乏一個準確的量化標準，與現行財務制度不配套。現行的成本核算只是簡單地將科室的各項支出直接計入科室醫療成本，還有許多應計入成本的項目未計入成本，這種不完全成本核算制度下的成本數據，因缺少重要的成本內容而難免失真，不能完整反映各科室在醫療活動中所消耗的物化勞動和活勞動的價值，不利于成本分析和考核。目前“優質、高效、低耗”的運作模式已被公認為是醫院可持續發展的主要方向，醫院在“低費率、保大病“的全民醫保政策的情況下，只有增強自身的積累和發展能力，才能繼續生存和發展。新醫改的基本方向、思路和政策框架，對現行醫院會計制度及其改革將產生重要影響。在這種大環境下醫院實行成本核算，對醫院本身和衛生事業來說，具有十分重要的現實意義。
　　三、醫院實行成本核算存在的問題
　　成本核算是醫院經濟管理的基礎工作，核算工作的深度和層次直接影響醫院成本管理的成效。當前，許多醫院實行以科室為單位的核算方式，開展科室核算的醫院大多按收支結余提取獎金。通過這種核算方法，較為有效地控制了支出和科室之間獎金發放的過度失衡問題，卻存在以下種種弊端。由于受科室本身業務性質的影響，科室之間人均收支節余相差懸殊，如果各科室提獎比例相同，將注定某些科室獎金高，某些科室獎金低。如果采用各科室不同的提獎比例來解決科室之間的收入水平差異問題，由于不同的提獎比例只能主觀確定，必然使方法失去其客觀公正性和科學性。對各科室的成本約束并不嚴格。收入高的科室即使在支出方面存在著較大的浪費，也很容易拿到相當高的獎金，而收入低的小科室即使在支出上相當節約，對提高科室獎金也意義不大。
　　并且很多醫院對于管理、后勤、服務科室沒有進行分科室核算，造成上述科室管理者對本科室的支出漠不關心，管理費用缺乏有效控制和監督機制。不知道一段時間本科室的支出都有哪些，人員支出有多少，物資消耗有多少，占用的固定資產折舊有多少，業務及公務支出有多少，支出隨意性較強，容易造成損失浪費，缺乏對管理費用的控制和監管體系。同時由于管理費用在醫院總成本中占有較大比重，攤入科室成本成為科室不滿的焦點。
　　實踐中醫院的實物管理不規范，影響了成本核算的準確性和完整性。由于藥劑科和器械科在會計核算中要等發票報銷完畢，辦理了出入庫手續后才計入當月科室成本，加之個別科室在淡、旺季收入水平不同，在上報成本時把一部分成本隱瞞不報，留作下期使用。在醫院的財務報表中，就會發生各月份收支配比相差很大的現象，造成會計信息的失真。
　　醫院財務未進行規范的固定資產折舊核算，雖然符合醫院會計制度的要求，但不符合醫院全成本核算的要求。由于行政事業單位的會計制度不要求對固定資產計提折舊，長期以來許多醫院對在用的各類固定資產在財務賬上未進行折舊核算，而是計提修購基金。很難如實按每件固定資產反映出其原值、已提折舊及凈值情況，更難做到準確全面。
　　四、醫院成本核算問題的解決方法
　　首先，必須提高對醫院全成本核算及預算管理的認識，尤其是增強院領導及各科室主任的認識。使他們認識到醫院全成本核算及預算管理是醫院經濟管理工作科學化、制度化、規范化的基礎，對醫院今后發展有著重要意義。因為醫院全成本核算涉及到各種間接費用的分配標準，如水電費、垃圾清運費、對外宣傳費、綠化費、保潔費、洗滌費等是以各科室占用的建筑面積為標準，還是以人員數量為標準或是以其他項目為標準，這要經過院領導及科室主任根據醫院實際情況充分協商共同確定。醫院的非盈利性質決定了醫院服務收費不可能完全市場化，因此醫院提高效益的重點是通過實現成本核算，從而達到減少浪費，降低消耗和提高工作效率。其次，應加強成本費用控制，嚴格審核費用開支，降低運行成本，提高效益。醫院應精簡機構，合理設置工作崗位，以崗定責、定員及定酬，通過實施績效考評和激勵機制控制人工成本。財務部門協助醫院制定成本費用的開支范圍、標準和費用開支的申請、審核、審批、支付程序，嚴格控制各項費用的開支。降低衛生材料成本，加強對各科室衛生材料購進、領用、分配等環節的管理和控制。結合業務量的波動，加強醫院經營管理、水電能源消耗管理，對辦公費用進行動態定額、定量管理。最后，醫院應定期分析、考核成本管理的效果。將實際發生的成本費用與目標成本、上年實際成本、同行業成本進行縱向和橫向比較，查明成本升降的原因，對有效降低成本的經驗要予以合理推廣，對實際發生和預算定額存在的差異要認真分析，尋求降低成本的方向和途徑。對不適宜的成本定額指標要進行及時修訂，保證指標本身的先進性和合理性。為調動職工主動控制成本、節約資源的積極性，促使醫院各科室合理有效地配置醫療資源，應將各個科室期間內的費用、控制指標、服務效率指標等納入績效評估，對其作出客觀公正的評價，并將科室成本管理的效果直接與個人效益掛鉤。
　　只有切實實行醫院的成本核算，才能適應新醫改政策下的醫療環境，合理有效地利用現有的衛生資源，增加醫院的原始積累，降低醫療服務成本，減輕患者負擔，推動醫院資金的良性循環，提高資金的使用效率，最終有效地提高醫院的競爭力。
　　
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　　（作者單位：孝感市中心醫院 湖北孝感 432100）
　　（責編：若佳）