以全科醫學教育反思我國臨床醫學?？平逃?/h1>
2011-12-29 00:00:00方麗華
考試周刊 2011年25期
摘 要： 加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，是緩解“看病難、看病貴”問題的基礎環節，是實現人人享有基本醫療衛生服務的基本途徑，但是目前我國全科醫師嚴重匱乏，全科醫學教育嚴重“不作為”，如從基層醫療衛生隊伍素質現狀可以看出臨床醫學專科教育存在非常大的“作為”空間，特別是國家政策要求及辦學實踐充分證明臨床醫學專科教育在全科醫學教育體系中是“應為”的，而由“應為”蛻變為“可為”，各?？茖哟吾t學院校必須找準“創新理念”、“改革學制”、“整合資源”三個著力點，助推其實現目標。
關鍵詞： 全科醫學教育 臨床醫學專科教育 “作為” “應為” “可為”
一、從全科醫師現狀看全科醫學教育的“不作為”
20世紀80年代末全科醫學引入我國，1993年中華醫學會全科醫學分會的成立標志著我國全科醫學學科的誕生。1996年全國20多個省市地區相繼開始全科醫療與全科醫學教育試點工作，部分省市分別成立全科醫學分會。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發［1997］3號，以下簡稱《決定》）明確提出：“醫學院校要面向農村，加快發展全科醫學，培養全科醫生，并可以采取走向招生、走向培養等多種形式，為農村培養下得去、用得上、留得住的實用型衛生技術人才?！?000年衛生部又印發了《關于發展全科醫學教育的意見》（衛科教發［2000］第34號，以下簡稱《意見》），明確規定了我國全科醫學教育的發展目標，即到2000年構建全科醫學教育體系基本框架，到2005年初步建立起全科醫學教育體系，到2010年在全國范圍內建立起較為完善的全科醫學教育體系，形成一支高素質的以全科醫師為骨干的社區衛生服務隊伍，以適應衛生改革與社區衛生服務的需要。2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發［2002］13號，以下簡稱《農村衛生工作決定》）又提出：到2010年，建立基本設施齊全的農村衛生服務網絡，建立具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍，建立精干高效的農村衛生管理體制，建立以大病統籌為主的新型合作醫療制度和醫療救助制度，使農民人人享有初級衛生保健，主要健康指標達到發展中國家的先進水平。
《決定》與《意見》均已實施十年，《農村衛生工作決定》也已近十年，但我國全科醫師現狀令人堪憂，全科醫學教育的“不作為”不容忽視。在2009年8月13日召開的“全國社區衛生工作會議”上，由全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市小組提交的常規監測報告顯示，目前全國從事社區衛生服務人員總數達到46.2萬人，比2年前足足增加了20萬。但令人遺憾的是，46.2萬人中真正注冊全科醫學專業從業者僅有6321人，占近1.4%，其中還包括部分地區初級或非全科醫學專業的中高級技術資格人員。2010年國家發改委等六部委聯合下發的《關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》（發改社會［2010］561號，以下簡稱《規劃通知》）指出：據中國衛生統計年鑒，我國約有6萬名執業范圍為全科醫學的執業（助理）醫師，僅占執業（助理）醫師總數的3.5%，遠低于國際上30%—60%的平均水平，我國農村地區尤其是中西部地區基層，合格的醫療衛生人才更為短缺，仍有部分鄉鎮衛生院無執業醫師。我國有近6億的城鎮人口數，按每5000名居民配備1名全科醫師的低限標準計算，至少需要12萬名全科醫師，但目前已通過人事部和衛生部資格考試的全科主治醫師僅有9826人，且多集中在東部地區的二級以上醫療機構。②可見我國鄉鎮、社區醫院衛生隊伍的現狀與《決定》、《意見》、《農村衛生工作決定》的要求相差甚遠，中小城市的鄉鎮和社區醫院全科醫師十分匱乏（許多鄉鎮醫院甚至沒有全科醫師），遠遠不能適應醫療衛生體制改革與社區衛生服務的需要，“主要健康指標達到發展中國家的先進水平”的目標還只是“海市蜃樓”?！靶罗r合”制度已經普及，鄉鎮和社區醫院硬件設施明顯改善，但由于沒有建立具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍，農村居民和在社區醫院看病的城鎮居民接受的仍然是低級的醫療衛生服務。初級醫療衛生服務1550b1281a9f9a82d4f800cbaef31b941c9209942e24249b35349eba9772f5fa得不到保障，基層醫療機構的醫生沒有起到“健康看門人”的作用，大量的病人仍然流向城市醫院，造成“看病難、看病貴”的現象仍然沒有明顯緩解。
二、從基層醫療衛生隊伍素質看臨床醫學專科教育的“作為”
從懷化醫學高等?？茖W校2009年暑期大學生志愿者七省（市）鄉鎮衛生院（含社區醫療服務中心）基本情況專項調查統計數據來看（詳見下表），江西、重慶、廣東、廣西、云南、四川、湖南七?。ㄊ校┬l生技術人員學歷、職稱等方面普遍偏低，素質還不能適應基層醫衛需求。從第一本科學歷占衛技人員的比例看，七?。ㄊ校┢骄鶠?.00%，而第一中專學歷占衛技人員的比例平均為60.10%；從高級職稱占衛技人員的比例看，七省（市）平均僅為6.37%，而無職稱的衛技人員比例平均高達12.96%；另外從年齡結構看，七省（市）30歲以下衛技人員所占比例平均為34.12%，50歲以上的平均占16.15%。
湖南等七?。ㄊ校┼l鎮衛生院（含社區醫療服務中心）
基本情況統計表
實際上，我國鄉鎮、社區醫院醫生“學歷低、職稱低、專業水平低”現象較普遍。衛生部2009年公布的統計數據顯示：（1）在我國村級衛生組織中，中專及以下和沒有學歷的人員比例高達90%（主要是以前的“赤腳醫生”，據美國中華醫學基金會統計，這些醫生大約有100萬），我國56.7%的鄉村醫生不具備考國家執業（助理）醫師資格。如在湖南省懷化市有一些管轄幾萬鄉村居民的鄉鎮衛生院僅有1—2名醫生具備外科或內科執業助理醫生資格，1999年《中華人民共和國執業醫師法》出臺以后，這些不具備考國家執業（助理）醫師資格的醫生看病就是違法，不看病則沒有其他醫生看病，又是見死不救，這是他們所面臨“兩難”的實際問題。國家對鄉鎮衛生院和村級衛生組織這種執業狀況沒有明確的態度。近年來出臺的農村醫生培養方案試圖解決這個問題，但因這些人基礎太差，兩年的學習時間短，并且難以保障參加全部的學習，其學習效果是令人懷疑的。（2）我國鄉鎮醫院具有大專及以上學歷的衛生技術人員不足23%，在全國社區衛生服務機構中，45.9%的從醫人員只有中專學歷，本科學歷的僅占12%，而具有高級職稱的醫務人員比例不到3.5%。（3）我國基層醫療衛生服務利用率僅為30%左右，與國外50%—80%的國際水平有較大差距。
從以上七省（市）鄉鎮衛生院（含社區醫療服務中心）基本情況專項調查及衛生部2009年公布的統計數據可以看出：我國基層醫療衛生隊伍素質不高，基層醫生難以取得城鄉居民的信任。而要根本解決這一歷史難題，神圣使命唯有落在臨床醫學?？平逃白鳛椤鄙?。原因有五：一是臨床醫學本科教育培養的學生不愿到鄉鎮、社區醫院工作；二是國家出臺的優惠政策不能從根本上解決鄉鎮、社區醫院“缺醫少藥”問題；三是臨床醫學專科教育的培養目標就是為基層培養下得去、用得上、留得住、干得好的高級醫衛人才；四是臨床醫學?？平逃囵B的學生在就業觀上已經由原來的“苦”去基層轉變為“樂”去基層；五是臨床醫學專科教育在全科醫學教育體系中有不可替代的可塑性和拓展空間。
三、臨床醫學?？平逃谌漆t學教育體系中的“應為”
（一）國家政策要求
2009年2月20日，教育部與衛生部在聯合下發的《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》（教高［2009］4號，以下簡稱《若干意見》）中指出：醫學類專業以修業年限五年制為主體，現階段適量保留三年制，控制長學制醫學教育；根據人民群眾不斷增長的衛生服務需求，逐步提高醫學教育辦學層次，積極探索建立科學合理并適應中國國情的醫學學位體系；高等學校要加強全科醫學和社區護理學的課程建設、學科建設和師資隊伍建設，積極探索全科醫學研究生學位教育，培養學科帶頭人；鼓勵在有條件的高等學校中建設為本地區服務的全科醫學培訓中心；積極推進全科醫師規范化培訓和基地建設，進一步完善相關配套政策和培訓補償機制，在5—10年內培養出一大批合格的全科醫師。
2009年3月17日頒布的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發［2009］6號，以下簡稱《改革意見》）強調：加強全科醫學教育，完善標準化、規范化的臨床醫學教育，提高醫學教育質量；加大醫學教育投入力度，大力發展面向農村、社區的高等醫學本專科教育，采取定向免費培養等多種方式，為貧困地區農村培養實用的醫療衛生人才，造就大批扎根農村、服務農民的合格醫生。
“健全基層醫療衛生服務體系”是2009年3月18日國務院在印發的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發［2009］12號，以下簡稱《方案通知》）中提出要重點抓好的五項改革之一，其中提出：制定并實施免費為農村定向培養全科醫生和招聘執業醫師計劃，用三年時間，分別為鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構和村衛生室培訓醫療衛生人員36萬人次、16萬人次和137萬人次；三年內中央重點支持2000所左右縣級醫院（含中醫院）建設，三年內實現全國每個行政村都有衛生室，三年內新建、改造3700所城市社區衛生服務中心和1.1萬個社區衛生服務站。
“三年內培養6萬名全科醫生，基本實現城市每萬名居民有1—2名全科醫生，農村每個鄉鎮衛生院有1名全科醫生”，是2010年3月25日國家發改委等六部委在聯合下發的《關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》（發改社會［2010］561號，以下簡稱《規劃通知》）中提出的一項具體目標，同時并強調：要深化面向基層衛生人才培養的高等醫學教育改革，本?？漆t學類專業教育要開設全科醫學必修課程，有條件的高等醫學院校要建設區域性全科醫學培訓基地，為全科醫學師資隊伍建設提供培養、培訓平臺，各高等醫學院校要高度重視全科醫學學科建設，加強科學研究和學科帶頭人培養。
2010年6月2日國家發改委等五部委在聯合下發的《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》（發改社會［2010］1198號，以下簡稱《意見通知》）中要求：從2010年起，連續三年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才；免費醫學生分5年制本科和3年制專科兩種，以5年制本科為主，3年制?？浦饕嫦蜞l鎮衛生院以下的醫療衛生崗位；培養專業主要是臨床醫學、中醫學專業，培養工作主要由舉辦醫學教育的地方高等學校承擔；免費醫學生按全科發展方向培養，承擔培養任務院校要對其加強全科醫學教育，突出臨床能力培養。
國家近兩年連續出臺了《若干意見》、《改革意見》、《方案通知》、《規劃通知》、《意見通知》等重大決策和重要政策，充分說明黨和國家把醫藥衛生事業提到“十分重大的民生問題”的高度，凸顯了黨和國家對醫藥衛生體制改革的高度重視，對老百姓基本醫療健康的殷切關懷，同時也給我們洞察新醫改特別是全科醫學教育提供了新的視角。從以上有關政策要求可以看出：臨床醫學?？平逃谌漆t學教育體系中的“應為”關鍵體現在全科醫師的人才培養上。
（二）辦學實踐支撐
從學生就業面向來看，臨床醫學?？平逃囵B的醫學人才主要面向基層鄉鎮衛生院（含社區醫療服務中心），這與全科醫學教育的人才培養服務面向定位是非常吻合的?！逗先請蟆?010年5月4日訊：日前，懷化醫學高等專科學校舉行畢業生招聘會，200多家用人單位到校選材，提供的崗位達3000多個，基層醫療機構成為了大學生就業的熱門選擇，麻陽、洪江、通道等13個縣市提供的1200個鄉鎮衛生院崗位，一上午就有600多人前往應聘；近年來，懷化醫專針對縣、鄉等一些醫療機構人才需求量不斷增加的實際，積極引導畢業生面向基層就業，從大學一年級起，就給學生開設就業指導課，教育學生擺正就業心態，鼓勵學生到基層工作鍛煉；學校與省衛生廳簽訂協議，每年為農村定向培養一批中醫藥人才，還與懷化周邊五省的縣級衛生局和鄉鎮衛生院建立長期、穩定的畢業生供求市場；畢業生到基層就業的人數由2006年的509人，提高到現在的800人。在日前舉行的邵陽市2010屆醫學類大中專畢業生供需見面會上，來自長沙、廣州、深圳、上海等地126家用人單位參會，提供崗位3000多個；邵陽醫學高等?？茖W校2613名大中專應屆畢業生，1083人當場簽約，實現一次性就業41.5％，至此，該校畢業生簽約總人數達到2095人，簽約率超過80%。③
從臨床醫學?？平逃c臨床醫學本科教育人才培養模式比較來看，培養目標與培養要求基本雷同，三年制臨床醫學?？平逃娜瞬排囵B過程基本上是以五年制本科教育為模板進行壓縮，很難凸顯三年制臨床醫學專科教育的培養特色，所培養的學生在思想道德、職業精神、知識技能等方面完全是五年制教育的翻版，唯一明顯的區別恐怕只有培養時間。2008年9月16日國家教育部、衛生部參照國際醫學教育標準，研究制定了《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》（以下簡稱《標準》），規定了臨床醫學本科專業教育必須達到的基本要求，而且將其作為該專業教育質量監控及教學工作自我評價的主要依據。《標準》指出：本科臨床醫學專業教育的目標是培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生。雖然我國沒有制定專門的臨床醫學?？平逃龢藴剩前凑諔T例一般都是參照本科教育標準來實施教育的，就如同我國有《高等學校本科教學質量與教學改革工程》而沒有《高等學校?？平虒W質量與教學改革工程》一樣。
從臨床醫學?？平逃k學經驗來看，長年開辦臨床醫學?？平逃睦吓漆t學高等?？茖W校完全有優勢有能力開辦全科醫學教育，為基層培養全科醫師，而且，事實上已經有一部分專科層次的醫學院校已經在臨床醫學專業下開設了全科醫學方向，如山東省菏澤醫學專科學校、吉林省長春醫學高等?？茖W校。另外，個別辦學歷史悠久的專科層次的醫學院校由于遵循高等教育和醫學發展規律，堅持以人才培養為根本、以教育教學為中心、以內涵建設為抓手、以提高質量為主題的辦學思路，各項事業呈現出良好的發展態勢，辦學規模穩步擴大，辦學實力顯著增強，教學質量有效提高，科研水平不斷進步，社會聲譽明顯提升，目前學校在師資隊伍、辦學基本條件、學科專業建設、教學科研等方面基本達到教育部關于設置醫學本科院校的要求，這其中，懷化醫學高等專科學校就是典型代表。
四、臨床醫學專科教育在全科醫學教育體系中的“可為”
要將臨床醫學專科教育在全科醫學教育體系中的“作為”由“應為”蛻變為“可為”，必須找準“創新理念”、“改革學制”、“整合資源”三個著力點，在遵循現代高等教育及現代醫學發展規律前提下，以創新全科醫學教育人才培養模式為突破口，不斷提升全科醫學教育人才培養質量，為基層醫療衛生事業作出應有的貢獻。
?。ㄒ唬﹦撔吕砟?br/> 開辦臨床醫學專科教育的醫學高校要站在“對人人健康極端負責”的高度，樹立起“全科醫學教育”理念，具體表現為將全科醫學教育納入學校教學計劃和基本課程之中，加大全科醫學多元投入力度，改革和創新教學模式開展相應的理論教學和社區臨床實踐，建設一支德藝雙馨的全科醫學師資隊伍，編制與之相適應的全科醫學培訓教材，發揮學校在全科醫學知識教育、全科醫師繼續醫學教育、全科醫師崗位培訓、管理人員培訓、其他衛生技術人員全科醫學知識培訓等方面的職能和優勢，提升全科醫學教育質量，使全科醫師真正成為居民健康的守護人。
?。ǘ└母飳W制
學校教育制度簡稱學制，指的是一個國家各級各類學校的系統及其管理規則，它規定著各級各類學校的性質、任務、入學條件、修業年限及它們之間的關系。這是廣義上的學制概念。而從狹義上講，學制是指修業年限。本文所稱學制，是針對狹義的定義即修業年限而言的。學制的長度決定了教育計劃、教育大綱、教學目標、教學方法、教學模式，乃至學校規模、師資等一系列重大問題，而學制的質量則關系到一個國家教育事業的發展水平，而在此基礎上，醫學教育學制的選擇主要受到國家政治、經濟、文化、科技發展的需要，醫學生的年齡特征和身心發展水平，以及國際醫學教育特別是學制改革與發展趨勢三方面因素的影響。據世界衛生組織2000年版《世界醫學院校指南》報道，世界各國醫學教育學制3年至8年不等，其中主流學制為6—8年的長學制。目前我國高等醫學教育存在著3、4、5、6、7、8等多種學制。鑒于我國基層醫衛人員特別是全科醫師的匱乏，臨床醫學?？平逃c臨床醫學本科教育人才培養模式的雷同，以及成熟醫專在臨床醫學專科教育中積累的寶貴辦學經驗等原因，我認為在我國?？茖哟吾t學院校開辦全科醫學知識教育，學制應該以4年為主，前2年在學校接受基礎課學習，后2年在教學醫院進行臨床課學習。
（三）整合資源
全科醫學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與全社會提供連續、綜合的基本衛生服務的新型醫學學科。為培養高素質的全科醫師，我國已頒布實施了《全科醫師規范化培訓試行辦法》、《全科醫師規范化培訓大綱》、《全科醫師崗位培訓大綱》等一系列辦法和規范，但是對各醫學高校在全科醫學知識教育方面還沒有統一的指導性意見和辦法，這就需要開辦全科醫學知識教育的高校特別是目前仍為?？茖哟蔚膶W校有機整合組織機構、教學資源等，如成立全科醫學系（部），構建學校、社區、醫院聯動網絡，構筑學校全科醫學知識教育、全科醫師繼續醫學教育、全科醫師崗位培訓、管理人員培訓、其他衛生技術人員全科醫學知識培訓的“立交橋”機制等，特別是要整合好校內與校外課程體系，整合好校內與校外師資隊伍，整合好校內與校外教學條件。
注釋：
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?、趆ttp://www.yeeju.com/group/coverage/5393.
?、踙ttp://epaper.voc.com.cn/hnrb/html/2010-05/05/content_ 203981.htm.
④王道俊，郭文安主編.教育學［M］．北京：人民教育出版社，2009：114.
⑤鄭炳生．美英中三國全科醫學教育模式比較研究［J］．中華中醫藥學刊，2007.11：2297.
摘 要： 加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，是緩解“看病難、看病貴”問題的基礎環節，是實現人人享有基本醫療衛生服務的基本途徑，但是目前我國全科醫師嚴重匱乏，全科醫學教育嚴重“不作為”，如從基層醫療衛生隊伍素質現狀可以看出臨床醫學專科教育存在非常大的“作為”空間，特別是國家政策要求及辦學實踐充分證明臨床醫學專科教育在全科醫學教育體系中是“應為”的，而由“應為”蛻變為“可為”，各?？茖哟吾t學院校必須找準“創新理念”、“改革學制”、“整合資源”三個著力點，助推其實現目標。
關鍵詞： 全科醫學教育 臨床醫學專科教育 “作為” “應為” “可為”
一、從全科醫師現狀看全科醫學教育的“不作為”
20世紀80年代末全科醫學引入我國，1993年中華醫學會全科醫學分會的成立標志著我國全科醫學學科的誕生。1996年全國20多個省市地區相繼開始全科醫療與全科醫學教育試點工作，部分省市分別成立全科醫學分會。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發［1997］3號，以下簡稱《決定》）明確提出：“醫學院校要面向農村，加快發展全科醫學，培養全科醫生，并可以采取走向招生、走向培養等多種形式，為農村培養下得去、用得上、留得住的實用型衛生技術人才?！?000年衛生部又印發了《關于發展全科醫學教育的意見》（衛科教發［2000］第34號，以下簡稱《意見》），明確規定了我國全科醫學教育的發展目標，即到2000年構建全科醫學教育體系基本框架，到2005年初步建立起全科醫學教育體系，到2010年在全國范圍內建立起較為完善的全科醫學教育體系，形成一支高素質的以全科醫師為骨干的社區衛生服務隊伍，以適應衛生改革與社區衛生服務的需要。2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發［2002］13號，以下簡稱《農村衛生工作決定》）又提出：到2010年，建立基本設施齊全的農村衛生服務網絡，建立具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍，建立精干高效的農村衛生管理體制，建立以大病統籌為主的新型合作醫療制度和醫療救助制度，使農民人人享有初級衛生保健，主要健康指標達到發展中國家的先進水平。
《決定》與《意見》均已實施十年，《農村衛生工作決定》也已近十年，但我國全科醫師現狀令人堪憂，全科醫學教育的“不作為”不容忽視。在2009年8月13日召開的“全國社區衛生工作會議”上，由全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市小組提交的常規監測報告顯示，目前全國從事社區衛生服務人員總數達到46.2萬人，比2年前足足增加了20萬。但令人遺憾的是，46.2萬人中真正注冊全科醫學專業從業者僅有6321人，占近1.4%，其中還包括部分地區初級或非全科醫學專業的中高級技術資格人員。2010年國家發改委等六部委聯合下發的《關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》（發改社會［2010］561號，以下簡稱《規劃通知》）指出：據中國衛生統計年鑒，我國約有6萬名執業范圍為全科醫學的執業（助理）醫師，僅占執業（助理）醫師總數的3.5%，遠低于國際上30%—60%的平均水平，我國農村地區尤其是中西部地區基層，合格的醫療衛生人才更為短缺，仍有部分鄉鎮衛生院無執業醫師。我國有近6億的城鎮人口數，按每5000名居民配備1名全科醫師的低限標準計算，至少需要12萬名全科醫師，但目前已通過人事部和衛生部資格考試的全科主治醫師僅有9826人，且多集中在東部地區的二級以上醫療機構。②可見我國鄉鎮、社區醫院衛生隊伍的現狀與《決定》、《意見》、《農村衛生工作決定》的要求相差甚遠，中小城市的鄉鎮和社區醫院全科醫師十分匱乏（許多鄉鎮醫院甚至沒有全科醫師），遠遠不能適應醫療衛生體制改革與社區衛生服務的需要，“主要健康指標達到發展中國家的先進水平”的目標還只是“海市蜃樓”?！靶罗r合”制度已經普及，鄉鎮和社區醫院硬件設施明顯改善，但由于沒有建立具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍，農村居民和在社區醫院看病的城鎮居民接受的仍然是低級的醫療衛生服務。初級醫療衛生服務1550b1281a9f9a82d4f800cbaef31b941c9209942e24249b35349eba9772f5fa得不到保障，基層醫療機構的醫生沒有起到“健康看門人”的作用，大量的病人仍然流向城市醫院，造成“看病難、看病貴”的現象仍然沒有明顯緩解。
二、從基層醫療衛生隊伍素質看臨床醫學專科教育的“作為”
從懷化醫學高等?？茖W校2009年暑期大學生志愿者七省（市）鄉鎮衛生院（含社區醫療服務中心）基本情況專項調查統計數據來看（詳見下表），江西、重慶、廣東、廣西、云南、四川、湖南七?。ㄊ校┬l生技術人員學歷、職稱等方面普遍偏低，素質還不能適應基層醫衛需求。從第一本科學歷占衛技人員的比例看，七?。ㄊ校┢骄鶠?.00%，而第一中專學歷占衛技人員的比例平均為60.10%；從高級職稱占衛技人員的比例看，七省（市）平均僅為6.37%，而無職稱的衛技人員比例平均高達12.96%；另外從年齡結構看，七省（市）30歲以下衛技人員所占比例平均為34.12%，50歲以上的平均占16.15%。
湖南等七?。ㄊ校┼l鎮衛生院（含社區醫療服務中心）
基本情況統計表
實際上，我國鄉鎮、社區醫院醫生“學歷低、職稱低、專業水平低”現象較普遍。衛生部2009年公布的統計數據顯示：（1）在我國村級衛生組織中，中專及以下和沒有學歷的人員比例高達90%（主要是以前的“赤腳醫生”，據美國中華醫學基金會統計，這些醫生大約有100萬），我國56.7%的鄉村醫生不具備考國家執業（助理）醫師資格。如在湖南省懷化市有一些管轄幾萬鄉村居民的鄉鎮衛生院僅有1—2名醫生具備外科或內科執業助理醫生資格，1999年《中華人民共和國執業醫師法》出臺以后，這些不具備考國家執業（助理）醫師資格的醫生看病就是違法，不看病則沒有其他醫生看病，又是見死不救，這是他們所面臨“兩難”的實際問題。國家對鄉鎮衛生院和村級衛生組織這種執業狀況沒有明確的態度。近年來出臺的農村醫生培養方案試圖解決這個問題，但因這些人基礎太差，兩年的學習時間短，并且難以保障參加全部的學習，其學習效果是令人懷疑的。（2）我國鄉鎮醫院具有大專及以上學歷的衛生技術人員不足23%，在全國社區衛生服務機構中，45.9%的從醫人員只有中專學歷，本科學歷的僅占12%，而具有高級職稱的醫務人員比例不到3.5%。（3）我國基層醫療衛生服務利用率僅為30%左右，與國外50%—80%的國際水平有較大差距。
從以上七省（市）鄉鎮衛生院（含社區醫療服務中心）基本情況專項調查及衛生部2009年公布的統計數據可以看出：我國基層醫療衛生隊伍素質不高，基層醫生難以取得城鄉居民的信任。而要根本解決這一歷史難題，神圣使命唯有落在臨床醫學?？平逃白鳛椤鄙?。原因有五：一是臨床醫學本科教育培養的學生不愿到鄉鎮、社區醫院工作；二是國家出臺的優惠政策不能從根本上解決鄉鎮、社區醫院“缺醫少藥”問題；三是臨床醫學專科教育的培養目標就是為基層培養下得去、用得上、留得住、干得好的高級醫衛人才；四是臨床醫學?？平逃囵B的學生在就業觀上已經由原來的“苦”去基層轉變為“樂”去基層；五是臨床醫學專科教育在全科醫學教育體系中有不可替代的可塑性和拓展空間。
三、臨床醫學?？平逃谌漆t學教育體系中的“應為”
（一）國家政策要求
2009年2月20日，教育部與衛生部在聯合下發的《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》（教高［2009］4號，以下簡稱《若干意見》）中指出：醫學類專業以修業年限五年制為主體，現階段適量保留三年制，控制長學制醫學教育；根據人民群眾不斷增長的衛生服務需求，逐步提高醫學教育辦學層次，積極探索建立科學合理并適應中國國情的醫學學位體系；高等學校要加強全科醫學和社區護理學的課程建設、學科建設和師資隊伍建設，積極探索全科醫學研究生學位教育，培養學科帶頭人；鼓勵在有條件的高等學校中建設為本地區服務的全科醫學培訓中心；積極推進全科醫師規范化培訓和基地建設，進一步完善相關配套政策和培訓補償機制，在5—10年內培養出一大批合格的全科醫師。
2009年3月17日頒布的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發［2009］6號，以下簡稱《改革意見》）強調：加強全科醫學教育，完善標準化、規范化的臨床醫學教育，提高醫學教育質量；加大醫學教育投入力度，大力發展面向農村、社區的高等醫學本專科教育，采取定向免費培養等多種方式，為貧困地區農村培養實用的醫療衛生人才，造就大批扎根農村、服務農民的合格醫生。
“健全基層醫療衛生服務體系”是2009年3月18日國務院在印發的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發［2009］12號，以下簡稱《方案通知》）中提出要重點抓好的五項改革之一，其中提出：制定并實施免費為農村定向培養全科醫生和招聘執業醫師計劃，用三年時間，分別為鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構和村衛生室培訓醫療衛生人員36萬人次、16萬人次和137萬人次；三年內中央重點支持2000所左右縣級醫院（含中醫院）建設，三年內實現全國每個行政村都有衛生室，三年內新建、改造3700所城市社區衛生服務中心和1.1萬個社區衛生服務站。
“三年內培養6萬名全科醫生，基本實現城市每萬名居民有1—2名全科醫生，農村每個鄉鎮衛生院有1名全科醫生”，是2010年3月25日國家發改委等六部委在聯合下發的《關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》（發改社會［2010］561號，以下簡稱《規劃通知》）中提出的一項具體目標，同時并強調：要深化面向基層衛生人才培養的高等醫學教育改革，本?？漆t學類專業教育要開設全科醫學必修課程，有條件的高等醫學院校要建設區域性全科醫學培訓基地，為全科醫學師資隊伍建設提供培養、培訓平臺，各高等醫學院校要高度重視全科醫學學科建設，加強科學研究和學科帶頭人培養。
2010年6月2日國家發改委等五部委在聯合下發的《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》（發改社會［2010］1198號，以下簡稱《意見通知》）中要求：從2010年起，連續三年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才；免費醫學生分5年制本科和3年制專科兩種，以5年制本科為主，3年制?？浦饕嫦蜞l鎮衛生院以下的醫療衛生崗位；培養專業主要是臨床醫學、中醫學專業，培養工作主要由舉辦醫學教育的地方高等學校承擔；免費醫學生按全科發展方向培養，承擔培養任務院校要對其加強全科醫學教育，突出臨床能力培養。
國家近兩年連續出臺了《若干意見》、《改革意見》、《方案通知》、《規劃通知》、《意見通知》等重大決策和重要政策，充分說明黨和國家把醫藥衛生事業提到“十分重大的民生問題”的高度，凸顯了黨和國家對醫藥衛生體制改革的高度重視，對老百姓基本醫療健康的殷切關懷，同時也給我們洞察新醫改特別是全科醫學教育提供了新的視角。從以上有關政策要求可以看出：臨床醫學?？平逃谌漆t學教育體系中的“應為”關鍵體現在全科醫師的人才培養上。
（二）辦學實踐支撐
從學生就業面向來看，臨床醫學?？平逃囵B的醫學人才主要面向基層鄉鎮衛生院（含社區醫療服務中心），這與全科醫學教育的人才培養服務面向定位是非常吻合的?！逗先請蟆?010年5月4日訊：日前，懷化醫學高等專科學校舉行畢業生招聘會，200多家用人單位到校選材，提供的崗位達3000多個，基層醫療機構成為了大學生就業的熱門選擇，麻陽、洪江、通道等13個縣市提供的1200個鄉鎮衛生院崗位，一上午就有600多人前往應聘；近年來，懷化醫專針對縣、鄉等一些醫療機構人才需求量不斷增加的實際，積極引導畢業生面向基層就業，從大學一年級起，就給學生開設就業指導課，教育學生擺正就業心態，鼓勵學生到基層工作鍛煉；學校與省衛生廳簽訂協議，每年為農村定向培養一批中醫藥人才，還與懷化周邊五省的縣級衛生局和鄉鎮衛生院建立長期、穩定的畢業生供求市場；畢業生到基層就業的人數由2006年的509人，提高到現在的800人。在日前舉行的邵陽市2010屆醫學類大中專畢業生供需見面會上，來自長沙、廣州、深圳、上海等地126家用人單位參會，提供崗位3000多個；邵陽醫學高等?？茖W校2613名大中專應屆畢業生，1083人當場簽約，實現一次性就業41.5％，至此，該校畢業生簽約總人數達到2095人，簽約率超過80%。③
從臨床醫學?？平逃c臨床醫學本科教育人才培養模式比較來看，培養目標與培養要求基本雷同，三年制臨床醫學?？平逃娜瞬排囵B過程基本上是以五年制本科教育為模板進行壓縮，很難凸顯三年制臨床醫學專科教育的培養特色，所培養的學生在思想道德、職業精神、知識技能等方面完全是五年制教育的翻版，唯一明顯的區別恐怕只有培養時間。2008年9月16日國家教育部、衛生部參照國際醫學教育標準，研究制定了《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》（以下簡稱《標準》），規定了臨床醫學本科專業教育必須達到的基本要求，而且將其作為該專業教育質量監控及教學工作自我評價的主要依據。《標準》指出：本科臨床醫學專業教育的目標是培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生。雖然我國沒有制定專門的臨床醫學?？平逃龢藴剩前凑諔T例一般都是參照本科教育標準來實施教育的，就如同我國有《高等學校本科教學質量與教學改革工程》而沒有《高等學校?？平虒W質量與教學改革工程》一樣。
從臨床醫學?？平逃k學經驗來看，長年開辦臨床醫學?？平逃睦吓漆t學高等?？茖W校完全有優勢有能力開辦全科醫學教育，為基層培養全科醫師，而且，事實上已經有一部分專科層次的醫學院校已經在臨床醫學專業下開設了全科醫學方向，如山東省菏澤醫學專科學校、吉林省長春醫學高等?？茖W校。另外，個別辦學歷史悠久的專科層次的醫學院校由于遵循高等教育和醫學發展規律，堅持以人才培養為根本、以教育教學為中心、以內涵建設為抓手、以提高質量為主題的辦學思路，各項事業呈現出良好的發展態勢，辦學規模穩步擴大，辦學實力顯著增強，教學質量有效提高，科研水平不斷進步，社會聲譽明顯提升，目前學校在師資隊伍、辦學基本條件、學科專業建設、教學科研等方面基本達到教育部關于設置醫學本科院校的要求，這其中，懷化醫學高等專科學校就是典型代表。
四、臨床醫學專科教育在全科醫學教育體系中的“可為”
要將臨床醫學專科教育在全科醫學教育體系中的“作為”由“應為”蛻變為“可為”，必須找準“創新理念”、“改革學制”、“整合資源”三個著力點，在遵循現代高等教育及現代醫學發展規律前提下，以創新全科醫學教育人才培養模式為突破口，不斷提升全科醫學教育人才培養質量，為基層醫療衛生事業作出應有的貢獻。
?。ㄒ唬﹦撔吕砟?br/> 開辦臨床醫學專科教育的醫學高校要站在“對人人健康極端負責”的高度，樹立起“全科醫學教育”理念，具體表現為將全科醫學教育納入學校教學計劃和基本課程之中，加大全科醫學多元投入力度，改革和創新教學模式開展相應的理論教學和社區臨床實踐，建設一支德藝雙馨的全科醫學師資隊伍，編制與之相適應的全科醫學培訓教材，發揮學校在全科醫學知識教育、全科醫師繼續醫學教育、全科醫師崗位培訓、管理人員培訓、其他衛生技術人員全科醫學知識培訓等方面的職能和優勢，提升全科醫學教育質量，使全科醫師真正成為居民健康的守護人。
?。ǘ└母飳W制
學校教育制度簡稱學制，指的是一個國家各級各類學校的系統及其管理規則，它規定著各級各類學校的性質、任務、入學條件、修業年限及它們之間的關系。這是廣義上的學制概念。而從狹義上講，學制是指修業年限。本文所稱學制，是針對狹義的定義即修業年限而言的。學制的長度決定了教育計劃、教育大綱、教學目標、教學方法、教學模式，乃至學校規模、師資等一系列重大問題，而學制的質量則關系到一個國家教育事業的發展水平，而在此基礎上，醫學教育學制的選擇主要受到國家政治、經濟、文化、科技發展的需要，醫學生的年齡特征和身心發展水平，以及國際醫學教育特別是學制改革與發展趨勢三方面因素的影響。據世界衛生組織2000年版《世界醫學院校指南》報道，世界各國醫學教育學制3年至8年不等，其中主流學制為6—8年的長學制。目前我國高等醫學教育存在著3、4、5、6、7、8等多種學制。鑒于我國基層醫衛人員特別是全科醫師的匱乏，臨床醫學?？平逃c臨床醫學本科教育人才培養模式的雷同，以及成熟醫專在臨床醫學專科教育中積累的寶貴辦學經驗等原因，我認為在我國?？茖哟吾t學院校開辦全科醫學知識教育，學制應該以4年為主，前2年在學校接受基礎課學習，后2年在教學醫院進行臨床課學習。
（三）整合資源
全科醫學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與全社會提供連續、綜合的基本衛生服務的新型醫學學科。為培養高素質的全科醫師，我國已頒布實施了《全科醫師規范化培訓試行辦法》、《全科醫師規范化培訓大綱》、《全科醫師崗位培訓大綱》等一系列辦法和規范，但是對各醫學高校在全科醫學知識教育方面還沒有統一的指導性意見和辦法，這就需要開辦全科醫學知識教育的高校特別是目前仍為?？茖哟蔚膶W校有機整合組織機構、教學資源等，如成立全科醫學系（部），構建學校、社區、醫院聯動網絡，構筑學校全科醫學知識教育、全科醫師繼續醫學教育、全科醫師崗位培訓、管理人員培訓、其他衛生技術人員全科醫學知識培訓的“立交橋”機制等，特別是要整合好校內與校外課程體系，整合好校內與校外師資隊伍，整合好校內與校外教學條件。
注釋：
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?、踙ttp://epaper.voc.com.cn/hnrb/html/2010-05/05/content_ 203981.htm.
④王道俊，郭文安主編.教育學［M］．北京：人民教育出版社，2009：114.
⑤鄭炳生．美英中三國全科醫學教育模式比較研究［J］．中華中醫藥學刊，2007.11：2297.
