保不保膽看癥狀

　　膽囊結(jié)石的發(fā)生率在10%～20%，并隨年齡增加而增大，女性是男性的1倍，50%～70%是無癥狀結(jié)石。所謂無癥狀結(jié)石，指超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石時(shí)，不存在膽絞痛或其他與結(jié)石相關(guān)的臨床表現(xiàn)。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)出現(xiàn)之前，對(duì)醫(yī)生和病人來說，剖腹膽囊切除不算可以輕易下決心的手術(shù)。大量資料顯示，無癥狀膽結(jié)石中不到三分之一在隨后的觀察中出現(xiàn)癥狀和并發(fā)癥，因此大多數(shù)學(xué)者主張不對(duì)無癥狀結(jié)石者作膽囊切除，而是采取隨訪。但是也有長達(dá)15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，5年、10年、15年分別有10%、15%和18%人出現(xiàn)癥狀，其中部分發(fā)生并發(fā)癥。可見，有結(jié)石就有可能出現(xiàn)癥狀或發(fā)生并發(fā)癥，同時(shí)更說明極大多數(shù)可以與結(jié)石平安相處。
　　但是請(qǐng)注意，問題關(guān)鍵是，我們能否預(yù)測(cè)何時(shí)會(huì)發(fā)生并發(fā)癥以及是何種并發(fā)癥？因此，具體對(duì)某位個(gè)體來說，癥狀或并發(fā)癥的發(fā)生概率并非是決定是否手術(shù)的唯一決定因素，而是要權(quán)衡自己是否值得冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。在沒有充分依據(jù)說明膽囊切除對(duì)人遠(yuǎn)期影響的前提下，被動(dòng)觀察無疑是在冒險(xiǎn)，因?yàn)椴l(fā)癥可以直接從無癥狀發(fā)展到并發(fā)癥。
　　
　　切除膽囊要理性
　　我自1989年開始從事膽囊結(jié)石的防治研究，迄今已有近20年，可以說，我是一個(gè)虔誠的保膽者。后來，我觀察到“碎石-溶石”治療后短期大量復(fù)發(fā)，使原先的保膽信念發(fā)生了動(dòng)搖，加上對(duì)膽石成因研究的遠(yuǎn)景認(rèn)識(shí)不足，所以1991年的腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的引入，很快就使我放棄了艱苦的保膽探索，并滿腔熱情地加入到國內(nèi)首批腹腔鏡手術(shù)者的行列，成為一個(gè)名副其實(shí)的“切膽追隨者”，至今主刀完成腹腔鏡膽囊切除逾32000例。事實(shí)上，在與各種膽囊結(jié)石者的互動(dòng)中，對(duì)包括早期的保膽取石病人的隨訪，其臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，一直迫使自己思考單純切膽的合理性。2004年起，我又開始對(duì)少數(shù)有功能的膽囊結(jié)石病人進(jìn)行了經(jīng)皮取石和腹腔鏡膽囊取石的嘗試。現(xiàn)在我是一個(gè)理性的保膽者。
　　
　　有無癥狀決定術(shù)后有無后遺癥
NxdPeRWBIzuqfrPC082qjg==　　在臨床實(shí)踐中我們觀察到：
　　（1）膽囊結(jié)石病人無論有無癥狀均有保留膽囊的自然愿望，無癥狀者更為強(qiáng)烈；
　　（2）保膽治療后，結(jié)石仍有復(fù)發(fā)可能，但并非一定復(fù)發(fā)，即便復(fù)發(fā)，部分病人仍可以沒有癥狀；
　　（4）值得注意的現(xiàn)象是，保膽治療的術(shù)后感受與術(shù)前有無癥狀有很大關(guān)系，凡術(shù)前無癥狀的術(shù)后仍無癥狀，術(shù)前有癥狀的則術(shù)后也往往有癥狀；
　　（5）上腹部隱痛者取石后癥狀大多不會(huì)消失，可能術(shù)前的癥狀來源于膽囊慢性炎癥；
　　（6）一旦出現(xiàn)臨床癥狀，并發(fā)癥的發(fā)生可能性明顯增加，術(shù)后的后遺癥（如腹瀉、上腹部隱痛和消化不良等）較無并發(fā)癥病人明顯增多；急性膽囊炎的早期腹腔鏡手術(shù)比延期手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)
　　
　　籠統(tǒng)切除是醫(yī)者無能
　　我們可以將膽囊結(jié)石的演變過程分成：遺傳期、生理生化期、物理期、癥狀期、并發(fā)癥期。由于對(duì)膽石成因研究的不夠深入，現(xiàn)在還無法在前兩個(gè)時(shí)期進(jìn)行干預(yù)。在物理期，即膽囊結(jié)石的無癥狀期，是消極等待還是積極干預(yù)？癥狀期盡管不一定致命，但一定影響人的生存質(zhì)量，并有進(jìn)入并發(fā)癥期之風(fēng)險(xiǎn)，更何況我們還無法對(duì)某個(gè)具體的膽囊結(jié)石者的是否和何時(shí)進(jìn)入并發(fā)癥期作出預(yù)測(cè)，那么在此期進(jìn)行干預(yù)就顯得具有關(guān)鍵性的意義。一旦進(jìn)入癥狀期，治療的目的在于防止并發(fā)癥，此時(shí)的介入已為大多正宗流派所倡導(dǎo)，并將膽囊切除視為唯一“合法的”的手段。腹腔鏡膽囊切除因?yàn)榫哂袚p傷小、恢復(fù)快和術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)，自然就成為首選的武器了。同時(shí)也正因?yàn)楦骨荤R的出現(xiàn)，使得膽囊存在的意義越來越顯得微不足道了！這顯然是非人性的選擇，是醫(yī)者暫時(shí)無能的表現(xiàn)。
　　
　　有無癥狀是選擇治療的基礎(chǔ)
　　目前膽囊結(jié)石爭論的焦點(diǎn)有二：一是無癥狀結(jié)石是否需要治療；二是保膽還是切膽。我的觀點(diǎn)是，膽囊結(jié)石不僅需要治療，而且要早期治療。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，不能消極等待，應(yīng)當(dāng)采取積極的非手術(shù)方法消除結(jié)石，防止發(fā)展到癥狀期，堅(jiān)決反對(duì)膽囊切除。對(duì)于癥狀期膽囊結(jié)石應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待，如果膽囊有功能，結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性較小，排除膽源性上腹部癥狀，也可選擇保膽取石；如果膽囊功能不好，炎癥比較重，估計(jì)消除結(jié)石后臨床癥狀改善不確切，則行腹腔鏡膽囊切除。如果結(jié)石復(fù)發(fā)，則主張腹腔鏡切除膽囊。一旦進(jìn)入并發(fā)癥期，如急性膽囊炎（包括膽囊壞死），腹腔鏡膽囊切除應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行。
　　
　　盡管膽囊結(jié)石是非腫瘤性疾病，但同樣可以出現(xiàn)致命的行為，所以“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療”的原則同樣適用。同時(shí)膽囊作為與生俱來的天然器官，其存在的價(jià)值無庸置疑，診視它、愛惜它、保護(hù)它是我們的天職，是未來醫(yī)學(xué)研究的方向。
　　
　　胡海，醫(yī)