遲女士的三個問題

　　34歲的遲女士，在一家公司做會計。2年前她喜得貴子，一家人過著幸福的生活。
　　一年前，單位體檢的結(jié)果卻打破了她平靜的生活——CT檢查報告，她左側(cè)的腎有一個直徑約3.5cm的腫物，惡性腫瘤可能性很大（圖1、CT檢查中顯示的腫瘤）。
　　上有老下有小的遲女士，無論在事業(yè)上還是家庭中都是頂梁柱，如此年輕就身患絕癥，她痛苦萬分。
　　她不甘心，四處求醫(yī)，所得的結(jié)論都是一致的：腎惡性腫瘤可能性大，需要切除患側(cè)全部腎臟。
　　遲女士無法接受完全切除患側(cè)腎臟的治療方案，但是她也不能讓惡性腫瘤留在身上肆虐橫行。面對這兩難的局面，她走投無路，幾近絕望。北大醫(yī)院泌尿外科張騫大夫一篇名為《手術(shù)心得——腹腔鏡腎部分切除術(shù)》的博客文章，使她看到了新的希望，她決定到北大醫(yī)院泌尿外科就診，看看自己的病能不能也用 “腹腔鏡腎部分切除術(shù)”治療。
　　在門診，張騫大夫詳細地詢問了遲女士的病史，對她進行了細致的體格檢查，仔細查看了遲女士之前各種血液檢查和CT檢查結(jié)果。
　　
　　面對張大夫，遲女士提出了第一個問題：這么小的腫瘤是否一定要切除？張大夫告訴她，根據(jù)目前的CT結(jié)果，她的腎腫物屬于腎臟惡性腫瘤，萬幸的是，現(xiàn)階段腫瘤尚屬早期，可以通過手術(shù)切除的方法根治。
　　
　　遲女士的第二個問題是：之前看過的醫(yī)生也都說必須切除，但是能否考慮保留患腎，采用針對腫瘤的腎臟部分切除的辦法？張大夫告訴她，針對現(xiàn)在的情況，具備施行腎部分切除術(shù)的條件。
　　腎惡性腫瘤手術(shù)方式，依據(jù)切除范圍，分為根治性腎全切和腎部分切除術(shù)兩種。早期，限于人們對腎癌的認識，根治性腎切除術(shù)甚至擴大范圍的根治性腎切除術(shù)曾經(jīng)是腎癌治療的金標準。這種手術(shù)要切除患側(cè)完整腎臟及同側(cè)腎上腺，手術(shù)范圍較大，病灶清除也較完整，但對患者造成的創(chuàng)傷也較大。隨著研究的規(guī)范化和大規(guī)模臨床研究的進行，現(xiàn)在專家普遍認為，對于腫瘤局限于腎臟內(nèi)，直徑小于4cm的早期腎細胞癌和腎血管平滑肌脂肪瘤（俗稱腎錯構(gòu)瘤），采用腎部分切除術(shù)可以得到與根治性腎切除術(shù)同樣的效果。同時由于這種手術(shù)對腎功能的影響較根治性手術(shù)小，患者的遠期預(yù)后甚至會更好。
　　
　　最后，遲女士又問了第三個問題：之前病友們也有做手術(shù)的，但要在腰上開大口子，非常恐怖；聽說可以在腰上打小窟窿完成手術(shù)，是這樣的嗎？如果有這種手術(shù)，到底哪一種手術(shù)方式好？不會因為追求小口子，手術(shù)效果打折扣吧。
　　張大夫解釋說，手術(shù)依據(jù)方式不同，分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。也就是分別對應(yīng)遲女士所說的開大口子手術(shù)和打小窟窿手術(shù)。選擇何種手術(shù)方式，是由患者的腫瘤特點、自身要求以及醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗、技術(shù)共同決定的。腫瘤方面，病變的大小、部位以及病變的性質(zhì)（良性或者惡性）對術(shù)式的選擇起到關(guān)鍵作用，其中病變范圍較小、部位靠近腎臟外周的良性病變是選擇腹腔鏡腎部分切除術(shù)的最佳條件。但如果條件較困難，那么手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)將起到關(guān)鍵作用。腹腔鏡手術(shù)對比傳統(tǒng)的開放手術(shù)有局部放大，利于精細操作，創(chuàng)口小、恢復快等諸多優(yōu)點，但腹腔鏡手術(shù)也因其獨特的手術(shù)器械，在手術(shù)技巧上與開放手術(shù)完全不同。腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生往往需要經(jīng)過特殊的訓練。尤其在遇到緊急情況（如出血）時，依賴醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)來進行熟練的操作和及時的處理就顯得更加重要。鑒于遲女士現(xiàn)在的情況，張大夫認為用腹腔鏡腎部分切除術(shù)的方法可以根治她的腎臟惡性腫瘤，效果由于開大口子的開放性傳統(tǒng)手術(shù)。
　　
　　聽了醫(yī)生全面細致的解答，遲女士心中的各種疑慮一掃而空。張騫大夫主刀，為遲女士施行了腹腔鏡左腎部分切除術(shù)。
　　
　　手術(shù)在全麻下進行。病人呈左側(cè)臥位，于左側(cè)腰部打三個2cm左右的孔，用于放置腹腔鏡窺鏡及手術(shù)器械。建立好必要的操作空間后，張大夫逐步分離患側(cè)腎周脂肪囊，按照術(shù)前CT提示的位置，仔細尋找腫瘤。確定腫瘤位置以后，他又小心分離患側(cè)腎動靜脈，作好切除腫瘤前的各項準備工作。
　　在前期工作完成以后，真正的挑戰(zhàn)開始了！想用腎部分切除法切除腫瘤，首先要暫時夾閉患側(cè)腎動脈，以減少腫瘤切除過程中的出血（圖2、腎臟血管的夾閉：圖2a為示意圖，圖2b為實際手術(shù)中的夾閉前的腎血管）。而夾閉腎動脈的時間不能超過30分鐘，否則會造成腎臟功能的永久性損傷！無創(chuàng)止血鉗夾閉的瞬間，計時也同步開始，切除過程很順利，不到5分鐘，腫瘤就從腎臟中完整地切除出來。
　　接下來要進行縫合腎臟創(chuàng)面的操作（圖3、腎臟的縫合：圖3a為示意圖，圖3b為實際手術(shù)中腫瘤切除后的創(chuàng)面，圖3c為實際手術(shù)中縫合后的腎臟）。精確的縫合是防止出血、漏尿等并發(fā)癥的關(guān)鍵。隨著時間一分一秒地飛逝，張大夫從容不迫地完成了腎臟創(chuàng)面的縫合。打開無創(chuàng)血管鉗，計時器最終定格在24分33秒。復查手術(shù)創(chuàng)面，無出血、滲液。取出腫瘤組織（圖4、取出的腫瘤組織），縫合皮膚創(chuàng)面，手術(shù)順利結(jié)束。
　　
　　術(shù)后第2天，遲女士就可以下地活動了，可以開始進食面片湯等半流食。術(shù)后第4天，她如同正常人一樣出院回家了。她自己都驚訝于腹腔鏡手術(shù)的傷口微小（圖5、皮膚創(chuàng)面：圖5a為腹腔鏡手術(shù)術(shù)后皮膚傷口，圖5b為開放手術(shù)術(shù)后皮膚傷口）和恢復速度超快，一再稱贊張騫大夫的精湛技藝。
　　
　　術(shù)后的半年、一年，遲女士復查均未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，患側(cè)腎功能亦沒有明顯減退。遲女士慶幸自己雖然得了腎臟惡性腫瘤，但是還是可以和正常人一樣，擁有兩個正常的腎臟。
　　（注：圖2、圖3引自INDERBIR S. G