醫生是怎樣剖宮取出寶寶的?

　　十月懷胎，一朝分娩。目前，許多孕婦走向兩個極端。一種情況是一味追求自然分娩，完全聽信了擴大的自然分娩的好處，不管出現什么情況，堅持自然分娩。另一種情況是堅決要求剖宮產，認為剖宮產安全、快捷，又避免了分娩的疼痛。
　　其實，這兩種情況都是對剖宮產缺乏正確的認識。剖宮產是能解決自然分娩中的許多問題，但其并不能解決分娩的所有問題，而且剖宮產本身也有不利的一面，手術也不是絕對安全的。現在來揭開它的神秘面紗吧。
　　
　　什么情況下必須施行剖宮產
　　自然分娩是人類分娩中的自然過程，不需或只需局部麻醉，損傷小、產后恢復較快、住院時間短，同時，無痛分娩的開展又減輕了宮縮的疼痛，所以，自然分娩仍然是人類生產的主要方式。但自然分娩時間長、變化多，有些產婦不能經陰道分娩。以下幾種情況需要剖宮產——
　　
　　母體方面
　　（1）骨盆狹窄或骨盆腫瘤。因阻礙產道，使產道狹窄，足月胎兒不能通過。
　　（2）產前出血。如前置胎盤、胎盤早期剝離，為避免產時大出血，或需要立即終止分娩。
　　（3）高齡初產婦。＞35歲的產婦并發癥多、產時宮縮乏力、胎兒又珍貴，可考虛剖宮產。
　　（4）產程遲滯。就是產程進展較慢或停滯。
　　（5）母親生殖道受到感染。如尖銳濕疣。
　　（6）分娩過程發生問題。如先兆子宮破裂、產婦衰竭等。
　　（7）疤痕子宮。產婦既往有剖宮產史、子宮肌瘤剔除或子宮破裂史。
　　（8）不良的產科病史。如前次為產鉗助產、死產等。
　　
　　胎兒方面
　　（1）胎兒窘迫。胎心音持續＜120次或＞160次、胎心監護提示胎兒缺氧、羊水被胎糞污染。
　　（2）巨大兒。胎兒預估體重超過4000克。
　　（3）胎兒宮內發育受限，預計不能耐受分娩者。
　　（4）胎位不正。如橫位、臀位等。
　　（5）多胞胎懷孕。
　　（6）胎兒畸形，或胎兒長腫瘤。如聯體兒。
　　（7）臍帶脫垂。
　　
　　剖宮產過程
　　剖宮產過程包括：術前準備——手術經過——術后觀察和護理三個階段。
　　
　　術前準備
　　現在，剖宮產手術的時間越來越短，刀口越來越小，切口也越來越隱蔽，疤痕也越來越輕，外表越來越美觀漂亮，甚至已經不用拆線。在一切順利的情況下，有時醫生可以僅用幾分鐘的時間，就將媽媽苦心孕育了10個月的“愛情結晶”帶到人間。
　　可是，一個順利、安全、美觀、并發癥和后遺癥較少的剖宮產手術并不是單純由醫生的技術來決定的，很大程度上依賴充分的術前準備和術后的護理。
　　術前準備時，首先要了解準媽媽的孕期情況，核對其手術指征，也就是為什么要進行剖宮產，討論手術的特殊性，術中的風險，發生手術意外需要采取的對策。并且只有在手術前讓準備接受手術的準媽媽清楚地了解了整個手術的過程及狀況，真正讓她安心，她在手術前、手術時和手術后才會密切配合。
　　其次，要對準媽媽的身體狀況作一評估，如心、腦、肝、腎等重要臟器的功能如何，還要做凝血功能的檢查，這是保證手術安全的重要一環。
　　再次，要禁食，手術前8小時內不進食，術前4小時禁水，以免麻醉后嘔吐，引起誤吸，造成窒息。但是這些情況在急診手術時例外。如產婦饑餓、口渴，可以滴注葡萄糖。
　　最后，還要與孕婦和家屬溝通，交待病情，包括目前病情、手術指征、術中術后可能會發生的并發癥及應對措施、術前術后的注意事項等，以緩解孕婦的恐懼，消除家屬的顧慮，取得孕婦和家屬的配合。因為恐懼緊張有可能促使血壓升高，從而危害胎兒，還可增加術中出血量，另外也可導致失眠。
　　手術前還要對手術區域的皮膚進行清潔，即備皮，是為了更好地暴露手術視野和避免損傷膀胱。在進入手術室前要放置尿管。術前要取下飾物和假牙交給家屬保管，以免丟失或誤食誤吸，發生危險。還要提醒的是，剖宮產手術前注意保持身體健康，最好不要患上呼吸道感染、感冒等發熱的疾病。
　　
　　剖宮產是怎么進行的
　　剖宮產手術根據手術方法和途徑不同，分為古典式剖宮產（宮體式剖宮產）、子宮下段剖宮產、腹膜外剖宮產和剖宮產加子宮切除。下面我們以子宮下段剖宮產為例，剖析剖宮產的秘密。
　　剖宮產首先要麻醉。挑選麻醉方式時，麻醉師要考慮的不單是讓準媽媽不疼的問題，還要考慮到所用的麻醉藥劑量會不會影響到寶寶的健康及安全。因此，麻醉醫師會針對不同的情況為每個準媽媽選擇不同的麻醉方式。目前臨床上最常用的麻醉方法為腰硬聯合麻醉，即腰麻和硬膜外麻醉聯合應用，熟稱為半身麻醉。這樣既保證了手術時肌肉的松弛，又能在需要時控制麻醉時間。它最大的優點就是讓孕婦保持清醒，對準媽媽和寶寶的危險性也最小。
　　在進行麻醉前，先要扎上點滴，即開放靜脈，以在術中補液或發生意外時給予搶救用藥；同時放置心電監護，以監測手術中孕婦的血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，隨時觀察手術中是否發生了意外情況。
　　打麻醉時產婦需取側臥位，屈腿低頭，突出腰部，麻醉師消毒皮膚后，在腰背部腰椎第2節和第3節之間或第3節和第4節間注射少量局部麻醉藥，然后作穿刺，達硬脊膜外（見圖1），再用一更細探針穿破硬脊膜，達到蛛網膜下腔，注入麻醉藥，撥出細針后，在穿刺針內輕輕插入一根硬脊膜外導管，待硬膜外導管到達理想部位后，拔出穿刺針并保留導管用膠布固定后，可經導管注入藥物，到達硬膜外腔（見圖2），可以阻滯相應神經而發揮良好的麻醉作用。手術后的鎮痛泵也是通過此管進行鎮痛的。由于這個腰椎間隙平時是緊閉著的，只有準媽媽擺對了體位才能找到，而找不到這個間隙或藥物注入的間隙位置不對，都有可能影響麻醉效果，甚至還會發生意外。所以，在打麻醉時準媽媽應該聽從麻醉醫師的指導，盡量與醫生配合好。麻醉打好之后，產婦的腹部及下肢有麻木或發熱的感覺，且下肢不能抬起，但意識清醒，可以聽到醫生的說話和手術時刀剪的碰擊聲，并能在第一時間聽到寶寶的哭聲。
　　麻醉生效后，需要再次聽一次胎心率，以確定寶寶在宮內的狀況，是否存活？是否存在窘迫？然后給準媽媽腹部消毒。消毒的范圍要比手術操作的范圍要大一些，以保證手術操作區域的無菌，上到準媽媽的劍突下，下到大腿的上1/3，兩側要到腋中線。消毒后給準媽媽蓋上無菌的手術單，留出需要手術的范圍為暴露區，呈一長方形，根據手術切口的方向，長方形的長邊為切口方向，分為橫向切口和縱向切口（見圖3）。目前手術取恥骨聯合上2～3橫指處的腹壁上作橫向切口。因為橫切口順著皮紋方向，愈合好、疤痕小。此時手術才正式開始。
　　開腹的第一步要切開皮膚。在恥骨聯合上2～3橫指處的腹壁上作橫向切口，切開皮膚約13cm，在中線部2～3cm達到腹直肌前鞘。第二步切開腹直肌前鞘。先在中部橫行切開2cm左右，再用剪刀銳性裁開，長度與皮膚切口等長。然后，用手鈍性橫行分開皮下脂肪和縱行分開腹壁肌肉（腹直肌）。最后，用手指分開腹膜，進入子宮所在的腹腔。此時用紗布墊好切口周圍的切口腹壁，暴露好子宮下段（非孕時子宮狹部約1cm，隨著懷孕月份的增長，逐漸拉長達到孕足時的7～10cm），這是剖宮產在子宮上常用的切口部位。
　　現在要剖宮了。第一步先橫形切開子宮下段（子宮下段剖宮產）（見圖4）。如果子宮下段表面有明顯的血管，在切子宮下段前，醫生往往先予縫扎掉，以減少手術中出血量。切開子宮下段后露出羊膜囊，可以看到羊水的顏色。第二步用止血鉗夾破羊膜，盡可能吸出羊水，以免發生羊水栓塞，然后手術者一手進入宮腔，托起胎頭，另一只手從準媽媽的上腹部按壓子宮底部，也可由助手幫忙按壓，以協助取出胎兒（見圖5）。當胎頭娩出了腹腔后，手術者雙手抱住胎頭，娩出胎兒雙肩，隨之胎體自然跟著娩出（見圖6）。此時手術者要按壓出胎兒口腔、鼻腔內的羊水，助手用兩把止血鉗鉗夾臍帶，在它們之間切斷臍帶（見圖7）。這時胎兒完全與媽媽分離開了，成為獨立的個體了，一般會自然啼哭。如果未啼哭，手術者會給予寶寶一個刺激（輕彈足底或摩擦胎背），促使寶寶啼哭，再交到臺下，由助產士或醫生處理（包括擦干身體、處理臍帶、測量身長和體重、打腳印、系寫有媽媽名字和住院號的手帶等）。如果寶寶出生后發生窒息，會把寶寶交到臺下，放到新生兒輻射臺上，由新生兒科大夫和助產士進行復蘇，有時術者還要親自下手術臺幫助復蘇。
　　
　　一般情況下，產科醫生只需要幾分鐘就能完成這個過程，而助產士在包裹胎兒之前，會先給媽媽看新生寶寶的性別，讓母子早接觸。胎兒娩出后，手術者會立即使用鼠齒鉗或卵圓鉗鉗夾子宮切口的兩側角和上下緣，如有出血處，另外鉗夾之。這時，手術者會向子宮上注射催產素，以促進子宮收縮，減少子宮出血，然后可能會稍微等待，讓胎盤從子宮剝離。如胎盤剝離了，手術者一手牽引臍帶，一手按壓子宮，協助胎盤娩出。當胎盤娩出后，交到臺下，助產士或醫生檢查胎盤胎膜是否完整，手術醫生也會檢查子宮腔內是否有胎盤、胎膜殘留。此時如果子宮頸較長，子宮口未開者，手術醫生會用手指或卵圓鉗擴一下子宮口，以利于手術后子宮腔內的血液、蛻膜的排出，然后用可吸收縫線迅速縫合子宮切口，減少出血。
　　縫合子宮后，手術醫生要檢查子宮、卵巢和輸卵管是否正常，子宮切口有無出血。如有出血，予縫扎止血，如有病變，根據病變情況予以處理。最后，手術醫生還要用干凈紗布擦凈腹腔內的血跡和羊水，清點清楚術中使用的紗布和器械，不要遺留在腹腔里。這些工作完成后，就要關閉腹腔了。先對合好腹膜或縫合腹膜，再縫合腹直肌前鞘、皮下脂肪和皮膚。有的醫院皮膚不用線縫合，而用美膚拉鏈或生物膠對合好皮膚，以減少皮膚疤痕形成（見圖8）。此時子宮下段剖宮產手術完畢了，但在下手術前，手術醫生還要按壓子宮底，看子宮收縮是否良好，并清除陰道內的積血和羊水。
　　如果整個手術過程一切順利的話，手術時間一般需要30～45分鐘左右。
　　
　　剖宮產術后觀察和護理
　　剖宮產術后還存在許多危險的情況存在，這需要在術后嚴密觀察，及時發現一些可能會出現的并發癥或意外，及時處理，有利于母親的康復。觀察項目包括產婦體溫、脈搏、呼吸、血壓、子宮收縮情況、陰道出血多少等。首先，要觀察產婦的生命體征，這是所有手術后的病人都需要觀察的內容，也是保障產婦術后安全的最基本的措施。護士要按照規定，每隔一定的時間（開始是半小時，逐漸延長到1小時、2小時、4小時）要測量產婦的血壓、脈搏、呼吸，也可以應用現代化的持續心電監護來監測。
　　其次，觀察子宮收縮情況和陰道出血情況。護士需要每隔一定的時間按壓一次產婦的子宮（至少要按壓6次），看子宮收縮是否良好，陰道出血多還是少，子宮腔內是否有血液積聚。
　　再次，要對產婦的輸液進行護理，保證輸液通路的通暢，液體進入根據需要調節速度。由于術后產婦胃腸功能需要逐漸恢復，一般術后需要輸液3天左右。
　　第四，保留尿管和外陰的護理。保留尿管一般需要24～48小時，要保持尿管通暢。一般于手術后第二天補液結束即可拔除留置導尿管，拔除后3～4小時應及時排尿。觀察尿液的顏色和尿量：由于有陰道出血和血性惡露，每天護士會給予外陰護理2次。
　　第五，飲食護理。術后由于麻醉引起胃腸功能暫時喪失，在腸蠕動恢復前要禁食，術后六小時后麻醉消失后，可進流質食物，術后第二天可吃粥、鯽魚湯等半流質食物，第三天可以吃普通的產婦飲食。
　　第六，剖腹產術后要及早活動，是防止腸粘連、血栓形成、猝死的重要措施。術后6小時內平臥，以防顱壓降低，造成頭痛。麻醉消失后，上下肢肌肉可做些收放動作，可以做屈膝、抬腿、舉手、翻身等活動。術后六小時搖床使頭部及上身抬高，搖起角度為30度，并增加活動范圍。逐漸鍛煉后可起床活動，先坐，后站，再到扶床走動。但起床活動要注意循序漸進，防止體位性低血壓而暈倒。
　　另外，剖腹產術后加強自我保健，對于順利康復是很重要的。例如咳嗽、惡心、嘔吐時，應壓住傷口兩側，防止縫線斷裂；未排氣前勿食用甜食，包括巧克力、紅糖水、甜果汁及牛奶，以免引起腹脹；為了促進乳汁分秘及減少產后便秘，多喝湯、汁，多吃蔬菜及水果；肛門會陰擴約肌要進行收縮訓練，對分娩過程中改行剖宮產的產婦特別重要。
　　
　　剖宮產優缺點評說
　　優點：
　　（1）時間短，可避免自然生產過程中因等待而發生的不利情況。
　　（2）可以解決骨盆狹窄、胎兒巨大而引起的頭盆不稱。
　　（3）在胎兒在媽媽肚子里缺氧時可采取有效和及時的急救措施。
　　（4）減少胎位不正時陰道分娩的一些風險。
　　（5）可以減少骨盆腔結構被破壞，減少陰道松弛、子宮脫垂、尿失禁的發生率；但這不包括臨產后因難產而剖宮產者。
　　缺點：
　　（1）母親要承受手術及麻醉可能出現的風險，如臟器損傷、麻醉意外等，其危險性是自然生產的5～10倍，死亡率是2～4倍。
　　（2）創傷大，產后恢復慢。
　　（3）出血量相對較多。
　　（4）剖宮產并發癥發生率高。如羊水栓塞、術后感染、血栓性靜脈炎等。
　　（5）有發生剖宮產遠期后遺癥的可能，如腹腔骨盆粘連、子宮內膜異位癥等。
　　（6）增加高危妊娠孕婦再產時剖宮產率。
　　（7）新生兒因為沒經過產道的擠壓，濕肺的發生率增高。
　　（8）新生兒缺乏刺激，神經及呼吸系統發育受影響。
　　（9）剖宮產的孩子發生多動癥的機率高，當然這一點還未完全肯定。
　　
　　新式剖宮產及腹膜外剖宮產有什么優缺點
　　新式剖宮產與子宮下段剖宮產比較，由于運用的是腹壁下橫直切口，所以更有利于胎頭娩出；組織分離采用鈍性分離技術，進一步減少組織損傷，有利于組織愈合；子宮縫合層次少，減小子宮疤痕，它是子宮下段剖宮產改良的術式。
　　腹膜外剖宮產較前二種術式優點在于其不經過腹腔，腸管不受干擾，羊水和血不進入腹腔，故發生腸粘連、腹盆腔粘連、腹腔子宮內膜異位癥的可能小，術后進食早，疼痛也相對輕；缺點是操作相對復雜，技術要求高，分離不當容易損傷膀胱。另外，因其腹腔未打開，所以不能探查附件（輸卵管和卵巢）。
　　因此，剖宮產的這三種術式各有優缺點，心里有數后你可根據情況選擇。
　　
　　李智，北京市海淀區婦幼保健院產三科主任，主任醫師，北京市海淀區產科專家組成員。擅長婦產科常見疾病及一些急危重癥的搶救，對妊娠發生高危合并癥、并發癥等有獨特的見解，在婦科炎癥性疾病、子宮肌瘤、功血、滋養細胞疾病、子宮內膜異位癥、婦科惡性腫瘤以及一些先天性疾病方面有相當造詣；長期進行各種腹腔鏡手術，如腹腔下卵巢囊腫剔除術、輸卵管及附件切除術等。