為你裝臺“發(fā)動機(jī)”

　　一位女性，60歲，平時身體健康，間斷出現(xiàn)暈厥突然發(fā)作（意識喪失）8年，每次持續(xù)數(shù)分鐘即可醒來。曾在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科多次住院檢查未發(fā)現(xiàn)“明顯問題”。最后住院進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄了一次暈厥發(fā)作時的心電圖，證實是心臟停搏。置入雙腔起搏器后，病人未再發(fā)作暈厥。
　　
　　我們知道，人體的心臟相當(dāng)于汽車的發(fā)動機(jī)，其跳動（搏動）推動了全身的血液循環(huán)，是人生存的基礎(chǔ)。來自全身的靜脈血（藍(lán)色箭頭）通過上下腔靜脈流入右心房、右心室，通過右心室收縮打入肺動脈，在肺進(jìn)行氣體交換后變成有氧血液（紅色箭頭），回流到左心房，再經(jīng)左心室射血，打入主動脈，流向全身，以保證組織的供血、供氧，并維持一定的血壓（動脈壓）。
　　心臟為什么會跳動？心臟由兩套系統(tǒng)組成：機(jī)械部分和電部分。機(jī)械部分如上所述，主要直接推動血液循環(huán)。電部分相當(dāng)于現(xiàn)代汽車的電路和控制部分。正常心臟電活動是從竇房結(jié)發(fā)起，然后擴(kuò)展到心房，再經(jīng)房室結(jié)、左右束支、浦肯野氏纖維傳到整個心室，最后引起心室收縮，即心臟跳動一次。所以，我們做心電圖時，報告上常寫“竇性心律”，就是指由竇房結(jié)發(fā)出的電活動控制心臟跳動，是正常現(xiàn)象。當(dāng)竇房結(jié)發(fā)出的電活動頻率太慢、不規(guī)律，或者發(fā)出的電活動在傳導(dǎo)至心室的過程中發(fā)生障礙，都可引起心跳減慢（心動過緩），甚至停跳（停搏），又稱為緩慢型心律失常，從而導(dǎo)致病人心悸、頭暈、無力、暈厥、昏迷甚至死亡等。
　　
　　哪些人需要置入起搏器
　　
　　第一類是有可能威脅生命的嚴(yán)重心動過緩者，如心臟停跳3～5秒以上者，心臟跳動頻率經(jīng)常低于40次/分者。
　　第二類是心動過緩引起相應(yīng)癥狀者，即在心率慢的基礎(chǔ)上伴隨頭暈、心悸、注意力不集中、疲乏、氣短等癥狀者。這類病人常常在安靜的情況下出現(xiàn)癥狀，如夜間，而活動后反而好轉(zhuǎn)。另一類是安靜情況下沒有癥狀，但一活動即感到疲乏、無力，即心有余而力不足。這兩種情況都是起搏器的適應(yīng)證。
　　第三類是非心動過緩原因的疾病，如擴(kuò)張型心肌病心力衰竭、肥厚型心肌病等，這是起搏器應(yīng)用的擴(kuò)展。
　　需要指出的是，對于嚴(yán)重心動過緩病人，目前仍然沒有很有效的藥物治療手段。雖然急診時有一些藥物可以使用，但因為副作用大、長期使用效果不好而不能成為常規(guī)治療藥物。所以，起搏器仍然是治療這類疾病的最重要手段。
　　
　　起搏器結(jié)構(gòu)和基本功能
　　
　　1. 基本結(jié)構(gòu)起搏器由微電腦、電池和起搏電極導(dǎo)線組成，前兩者又稱為脈沖發(fā)生器。為雙腔起搏器（DDD起搏器），帶兩個電極導(dǎo)線。為起搏器電極導(dǎo)線置入心臟的模式圖。起搏器的外殼完全密封，所以起搏器使用到年限后需要更換起搏器，不能單純地更換電池。如果電極導(dǎo)線完好，則不需要更換。電極導(dǎo)線主要是連接起搏器與心腔，可分為主動固定電極和被動固定電極。主動固定電極頭端帶螺絲，可直接將螺絲擰到心肌組織上，而被動固定電極的頭端帶翼狀結(jié)構(gòu)，像魚鉤，插入心肌的肌小梁中不容易出來，從而達(dá)到固定的作用。
　　2. 起搏器分類根據(jù)結(jié)構(gòu)和置入的部位，起搏器可分為單腔起搏器（AAI、VVI、SSI）、雙腔起搏器（DDD）、三腔起搏器（CRT）。單腔起搏器只有一個接口，所以有一根電極導(dǎo)線連接到心房（右心房）或心室；雙腔起搏器分別有一個電極導(dǎo)線連接到心房（右心房）和心室（右心室）；三腔起搏器主要治療心力衰竭，又稱心臟再同步治療，三根電極導(dǎo)線分別放到右心房、右心室和冠狀竇（左心室）。現(xiàn)代起搏器部分增加了頻率適應(yīng)或頻率應(yīng)答（R）功能，即病人在運動等情況下可以自動增加心率，以適應(yīng)運動的需求。所以，帶R的DDD起搏器又稱DDDR起搏器。
　　3. 起搏器基本工作原理
　　心臟起搏器就是一臺高性能微型計算機(jī)，由高能電池提供能量，兩者合起來稱為脈沖發(fā)生器，通過起搏電極導(dǎo)線連接于心腔。脈沖發(fā)生器的體積非常小，大約有40×50×6毫米，重量約 20～30克。脈沖發(fā)生器根據(jù)電極導(dǎo)線收集到的心腔電活動信號，按照事先輸入的程序，來決定是否發(fā)放電脈沖來帶動心跳。現(xiàn)代的起搏器具有仿生功能。如果有自身的心臟電活動，則脈沖發(fā)生器就會停止發(fā)放起搏脈沖。此外，起搏器還增加很多監(jiān)測功能，使它不僅具有治療作用，也具有診斷和儲存信息的功能。
　　除了起搏器以外，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的還有自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。ICD不僅具有起搏器的功能，還可以治療快速心律失常，如發(fā)生心動過速時進(jìn)行快速起搏以終止心動過速，發(fā)生心室顫動（室顫）時可以自動放電除顫。但是，除顫器比起搏器要大不少，價格也高很多。
　　
　　起搏器是怎么置入的
　　對于一般人來說，起搏器置入很神秘，其實，盡管有些技術(shù)上的難度，但它是一個成熟的技術(shù)。
　　
　　1．病人手術(shù)前有哪些準(zhǔn)備
　　①術(shù)前要好好休息，休息不好可加用安眠藥。②保持左前上胸或右前上胸的干凈，有毛發(fā)者需要備皮。如因心電監(jiān)護(hù)貼有電極片，應(yīng)變換到其他位置。③進(jìn)行藥物過敏試驗，主要是抗生素。局麻藥多用利多卡因，不需要過敏試驗。④應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
　　
　　2. 起搏器植入到哪里？
　　起搏器通常埋植在上胸部的左側(cè)或右側(cè)，其電極導(dǎo)線則通過頭靜脈或鎖骨下靜脈到達(dá)心臟，導(dǎo)線頂端的電極固定在心臟的心內(nèi)膜面肌小梁內(nèi)。起搏器置入一般選擇在左前胸或右前胸的鎖骨下方。這是因為一方面，置入起搏器常用的靜脈是鎖骨下靜脈或頭靜脈；其次，在此區(qū)域，對病人的影響相對小。有時，對于年輕的女性來說，為了美觀，可將起搏器置入在乳房后，再配合側(cè)切口效果更好。
　　起搏器是置入左側(cè)還是右側(cè)？對于一般的單腔或雙腔起搏器，雙側(cè)置入都可以。過去，按照醫(yī)生的習(xí)慣，常常置入在右側(cè)。因為醫(yī)生從培養(yǎng)開始就是站在病人的右側(cè)；其次，許多導(dǎo)管床（手術(shù)床）設(shè)計也是有助于醫(yī)生站在病人的右側(cè)。但是，現(xiàn)在更多的醫(yī)生按照病人的習(xí)慣，將起搏器置入在左側(cè)。因為正常人常常是右撇子，即用右手拿用物品的機(jī)會更多，起搏器置入左側(cè)就意味著減少右側(cè)上肢活動對起搏器的影響。當(dāng)然，有些多次更換起搏器的病人，有可能一側(cè)使用后，換另一側(cè)。
　　對于三腔起搏器（CRT）置入和可植入式自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的置入，如沒有很特殊的情況，通常都置入在左側(cè)。因為CRT治療需要放置冠狀竇電極導(dǎo)線，其操作比較困難，如果選擇左側(cè)置入則相對容易些。ICD選擇左側(cè)是因為其治療的需要。因為除顫電極在右心室、上腔靜脈，而ICD的殼也是放電電極之一，它與右心室的電極包括的心臟范圍越多越好。所以，只有在左側(cè)，才能包括的心臟范圍更大，放電除顫的效果最好。
　　有時，因為靜脈閉鎖、心臟畸形、胸壁畸形或需要做乳腺摘除手術(shù)等，上胸壁不能使用，此時可選擇其他部位（及相應(yīng)靜脈）置入起搏器，包括腹部、腋下、肩部等等。
　　
　　3．尋找血管入路
　　起搏器的電極導(dǎo)線需要通過靜脈才能到達(dá)右側(cè)心腔（右心房、右心室），所以，進(jìn)入靜脈的方法有靜脈穿刺和切開兩種。早年，由于置入起搏器以單腔起搏器為多，使用的是一個電極導(dǎo)線，所以常常使用頭靜脈切開方式。但是，如果頭靜脈細(xì)不能置入2根電極導(dǎo)線。由于現(xiàn)代置入起搏器更多趨于雙腔起搏器或ICD，置入的電極導(dǎo)線至少2根，或者比較粗，因此難以經(jīng)頭靜脈置入，所以醫(yī)生常常選擇鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)入。
　　靜脈穿刺方法常常采用瑞典醫(yī)生Seldinger方法。第一步先在要穿刺的部位用刀片切一個口，然后穿刺靜脈。穿刺成功后通過穿刺針?biāo)鸵粋€導(dǎo)絲到血管腔內(nèi)，然后撤出針保留導(dǎo)絲在血管腔，部分留在體外。再沿著導(dǎo)絲送入一個帶擴(kuò)張管的鞘管，送入血管后，將擴(kuò)張管和導(dǎo)絲撤掉，保留鞘管在血管內(nèi)，其尾部在體外。鞘管的作用是可以作為通路隨時進(jìn)入電極導(dǎo)線或?qū)Ч埽湮膊坑袝r帶有止血閥可防止出血或進(jìn)氣。因為有時靜脈壓力低，吸氣時空氣可進(jìn)入靜脈。
　　
　　
　　4．制作囊袋
　　為了裝載起搏器的脈沖發(fā)生器，常常在置入部位的皮下做一個囊袋，即在皮下做出一個空穴，其大小略大于起搏器的脈沖發(fā)生器。囊袋深度常常選擇皮下與胸大肌之間，以減少出血。對于置入ICD（體積較大）或病人胸壁很薄時，可考慮將起搏器置入在胸大肌下，以減少病人的下墜感或脈沖發(fā)生器的移位。囊袋的制做過程是先局部打麻藥麻醉，然后切開皮膚和淺層皮下組織，在直視下分離皮下組織到肌肉筋膜層，然后用手指向下和左右擴(kuò)開組織制作一個空腔，大小合適后塞進(jìn)紗布止血。以后將紗布取出時一定要確定紗布的數(shù)目，確保紗布完全取出。
　　
　　5．將起搏器電極導(dǎo)線放置心腔
　　這也是置入起搏器的關(guān)鍵步驟，直接影響以后起搏的長期效果。首先，在穿刺鎖骨下靜脈置入鞘管后，將電極導(dǎo)線經(jīng)鞘管送入，在透視下，通過反復(fù)移動、旋轉(zhuǎn)、調(diào)整，將其送入右心房或右心室。反復(fù)移動或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線，如果導(dǎo)線位置仍然相對固定，說明導(dǎo)線位置較好。然后，用測試儀進(jìn)行測試電極導(dǎo)線的起搏閾值、阻抗和感知的R波或A波振幅。測定滿意后，用針和縫線將電極導(dǎo)線縫合固定于皮下。如果測試不滿意，需要調(diào)整位置后再測試。對于雙腔起搏器，需要置入心房（右）和心室（右）兩根電極導(dǎo)線。kHlzqzhFdBcateh8WIquqA==如果置入的是三腔起搏器，需要將一根特殊的電極導(dǎo)線置入到冠狀竇的左室后側(cè)支，測試參數(shù)滿意后縫合固定。
　　由于人體的變異，可以造成起搏器置入的極大困難。在胚胎正常發(fā)育過程中，左前靜脈和左靜脈導(dǎo)管逐漸閉合，只留下冠狀竇和馬歇爾（Marshall）韌帶。如果左前靜脈和左靜脈導(dǎo)管不能閉合，則形成永久性左上腔靜脈，右上腔靜脈可以存在或缺如。永久性左上腔靜脈在一般人口的發(fā)生率為0.5%，也可同時合并其他心血管畸形。由于常常沒有血流動力學(xué)異常，因此在臨床上常常是在起搏器置入時才偶然發(fā)現(xiàn)。經(jīng)左上腔靜脈置入右心室電極導(dǎo)線往往很困難，是置入起搏器的難點。
　　
　　6. 置入起搏器
　　在電極導(dǎo)線的各項測試合適后，就可以置入起搏器。首先，將已做好的起搏器囊袋內(nèi)的紗布取出，用抗生素沖洗囊袋后，打開起搏器的無菌包裝，將電極導(dǎo)線插入起搏器的相應(yīng)接口后，用自帶的螺絲刀順時針旋轉(zhuǎn)擰緊。然后將多余的導(dǎo)線盤起后放在起搏器脈沖發(fā)生器的下面，將脈沖發(fā)生器送入囊袋，然后依次縫合皮下組織、皮膚。最后用無菌的紗布覆蓋。整個起搏器置入完成。如果已經(jīng)放置臨時心臟起搏器者，在永久性心臟起搏器置入后應(yīng)拔出臨時起搏電極導(dǎo)管。
　　
　　起搏器置入后注意什么
　　
　　1. 起搏器置入后是否需要臥床？
　　過去，經(jīng)常強(qiáng)調(diào)起搏器置入的病人需要臥床三天。現(xiàn)在，越來越多的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，起搏器置入后不需要較長時間臥床，甚至不用臥床。我們現(xiàn)在讓病人臥床休息6～12小時左右，臥床休息期間病人可以起床吃飯、上廁所。3天內(nèi)不要進(jìn)行較大幅度的活動，以防止囊袋內(nèi)有出血。
　　
　　2. 置入起搏器后能否活動？
　　起搏器置入后能做正常的活動，但是，置入起搏器一側(cè)的上肢不建議進(jìn)行大幅度活動，但是也不要不活動。有些病人在置入起搏器后不愿意活動肢體，長時間不活動容易引起肩關(guān)節(jié)僵硬、活動受限，類似肩周炎。另一方面，長時間不活動也容易引起該側(cè)上肢的靜脈血栓形成，從而出現(xiàn)上肢的腫脹、疼痛。所以，建議置入起搏器病人，置入側(cè)上肢要經(jīng)常活動，但不要大幅度活動。而沒有置入起搏器的一側(cè)上肢活動不受任何影響。
　　
　　3. 起搏器置入后怎樣隨訪？
　　起搏器置入后需要定期隨訪，以了解起搏器的功能狀態(tài)、有無異常、電池電量如何。現(xiàn)代起搏器的功能越來越多，越來越復(fù)雜。這些功能調(diào)整好了對病人有很大益處，更接近生理性起搏。如果不適合，也會帶來一些不良影響。這些都需要通過隨訪解決。目前，隨訪大致時間為置入起搏器后1月、3月、6月，如無特殊以后可每年1次，直到起搏器保證期。到達(dá)起搏器保證期后，應(yīng)3～6月隨訪一次。
　　隨著現(xiàn)在起搏器自動化功能的出現(xiàn)，一些參數(shù)可以自動調(diào)整，大大減少了隨訪的要求。還有一些起搏器可以通過網(wǎng)絡(luò)隨訪，使病人在家即可將起搏器資料、信息傳到醫(yī)生那里或信息中心。
　　
　　4. 磁場對起搏器的干擾
　　一般說來，家用電器，如電視機(jī)、影碟機(jī)、錄像機(jī)、攝像機(jī)、微波爐、洗衣機(jī)、電冰箱、吸塵器、電熨斗、剃須刀等，不會影響起搏器的功能，但具有明顯磁性作用的收音機(jī)、電視機(jī)、磁化杯等應(yīng)盡量距起搏器15厘米以上使用。其他常用的家用電動工具和非專業(yè)的射頻傳輸裝置等，如操作得當(dāng)，一般來說不會對起搏器的功能造成干擾。但如干擾發(fā)生，只需迅速遠(yuǎn)離或關(guān)閉這些電器，起搏器功能即可恢復(fù)正常。由于置入起搏器的病人往往年齡較大，常常會因為頭、胸、腹部等疾病需要做磁共振檢查，現(xiàn)代置入起搏器的病人一般不能接受核磁檢查，因此常常改由CT掃描替代。
　　
　　5. 怎樣判斷起搏器是否有電？
　　一般說來，如果按照起搏器出廠所標(biāo)識的參數(shù)工作，雙腔起搏器可以使用至少5年，單腔起搏器可以使用7年，三腔起搏器和ICD使用的時間較短些。因此，快到起搏器壽命時，應(yīng)定期檢查。如果起搏器起搏的頻率比設(shè)置的頻率低10％或10次/分，提示電量不足，應(yīng)及時就診，檢查起搏器。
　　許多病人關(guān)心，起搏器電池耗竭以后，是否能夠只換電池？目前起搏器不能換電池，只能換整個脈沖發(fā)生器。因為脈沖發(fā)生器必須保證絕對密封，任何的液體（血液、體液）滲透到脈沖發(fā)生器內(nèi)都可能導(dǎo)致起搏器的失靈。如果電極導(dǎo)線性能良好則可以繼續(xù)使用。
　　
　　王斌，航天中心醫(yī)院/北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院心臟中心主任，主任醫(yī)師，北京大學(xué)教授，國務(wù)院特殊津貼專家，北京市心血管介入質(zhì)量控制與改進(jìn)中心專家委員會委員。曾赴美國及瑞士留學(xué)，主要從事冠脈介入治療和心律失常的介入治療，在左主干病變、復(fù)雜高危冠脈病變介入治療方面有豐富經(jīng)驗。