他們是怎么打醫保基金主意的

　　作為惠民之舉的醫保卻被一些人鉆了空子，成為他們發財致富的捷徑，是制度設計存在漏洞還是實踐中執行不到位？
　　
　　“雖然這只是一個普通的詐騙案，涉案金額不算大，但值得關注和警惕。”11月14日，北京市西城區檢察院辦案檢察官張文秀與《方圓》記者談到王云詐騙醫保基金和非法經營藥品一案時說，“醫保基金被人們稱為保命錢，與我們每一個人的切身利益息息相關，而且這類案件以前曝光得很少，醫保基金的安全問題尚未引起社會公眾乃至于相關部門的高度注意。”
　　
　　王云的收藥經歷
　　今年46歲的王云是黑龍江肇慶人，來北京之前在家務農。與絕大數農村家庭一樣，靠著夫妻倆的辛苦勞作，王云一家四口一直過著雖不富裕但也不愁生計的小日子。然而，隨著孩子大了，王云感到肩上的經濟壓力也隨之驟然增大。導致這種變化的原因主要有兩個：一是大孩子到了該成家的年齡還沒成家，而且沒有正式的工作；二是小孩子上大學了，需要巨額的學費。
　　為了給孩子掙學費，2010年6月，王云只身一人來到北京打工。這年頭，沒什么技能的話，打工也就糊個口。就在王云為找不到掙錢的工作而苦惱的時候，街頭隨處可見的“回收藥品”的小廣告啟發了她。王云發現，那些收藥的人中不少是和自己一樣從農村來的家庭婦女，也沒什么技術，照樣干得好好的，而且似乎還挺賺錢。于是，經過一番了解之后，王云就鐵下心來專事“收藥”了。
　　接下來的情況比預想的要好得多。她按照醫院藥價的一半收購，然后再加價銷售出去，幾個月時間下來，她不僅在這一“行當”里站穩了腳跟，而且生意越來越好。
　　因為一個人有些忙不過來，到10月份的時候，王云讓遠在老家的侄女婿、28歲的魯占海來幫忙裝藥、開三輪車。實在忙不過來的時候，也讓魯占海幫著收藥。后來，王云還買了一輛紅色中華轎車，也由魯占海開著。
　　很難說王云自述的這番“從業經歷”到底有幾分真實。一位自2001年就一直在人民醫院門口發放廣告的知情人說，從2003年起，他就經常見到王云在人民醫院門口晃悠，只是不知道她具體干了些什么。
　　 冒用他人的醫保卡開藥
　　王云心里很清楚，她收來的藥品中有相當一部分是賣藥者利用社保卡從醫院開出來的，有人就靠這個賺錢，甚至以此為生。他們不僅拿自己和家人的社保卡去開藥，還借用或騙取別人的社保卡去開藥。因為達到起付線后，憑卡開藥，最多只需付藥價30%的錢，然后按藥價的一半賣給她，賺頭并不小。
　　為了少付錢多收藥，王云在收藥的同時，還用別人的社保卡到醫院直接開藥。為得到別人的社保卡，王云動了很多心思。她最先想到的是幫親戚開藥時搭便車，自己“順帶”開些藥，因為這個辦法最安全。
　　楊彩云是王云的老鄉，還是遠房親戚，因為患有心臟病等慢性疾病，需要長期服藥。2010年11月的一天晚上，王云去看望楊彩云。臨走時，王云裝作非常關切地對她說：“天冷了，以后就別出去開藥了，我來幫你開。”楊彩云和丈夫都年歲已大，出門不便，女兒不和老兩口住一起，又要上班，對他們來說開藥確實是件麻煩事。
　　楊彩云不知道王云心里的算盤，把自己和丈夫、女兒三人的社保卡都交給王云，讓她到清華大學玉泉醫院幫忙開藥。
　　王云案發后，公安機關向她調查時，楊彩云才從警方提供的藥品明細單中發現了一些她從未服用過的藥。據了解，王云用楊彩云一家人的社保卡為自己開過三次藥。
　　有時候，不是親戚也能“順帶”開藥。譚宏毅因工傷致二級傷殘，每次去醫院看病，需要租輪椅才能進出，很不方便。2010年11月29日，王云“恰遇”在北京大學人民醫院看病的譚宏毅，就對他說：“看你挺不方便的，你把社保卡交給我，我可以幫你開藥、拿藥。”譚宏毅覺得王云挺實在的，就同意了，把自己和妻子的卡一并交給了王云。王云怕譚宏毅不放心，還給寫了一個收條，同時借機說想用他的卡，給她自己開些藥。譚宏毅答應了，告訴她每次最多不能超過5000元。不知是有意還是因為被抓，到警方向譚宏毅調查時，王云還沒有把他的藥給送過去。
　　為了能用別人的社保卡多次開藥，王云還想辦法盜取別人的社保卡。據調查，王云至少竊取了兩個人的醫保卡。2010年11月25日，來北京旅游的李炳乾帶愛人去北京大學人民醫院看病時，王云過來問能不能借他的社保卡開點藥，李炳乾沒有同意。后來，王云趁李炳乾不注意，將他的社保卡偷走。兩天后，王先友和女兒去人民醫院看病，人很多，一時半會掛不上號。這時候，王云就走過去說可以幫忙掛號。幫王先友掛完號，等他看完病準備交費時，王云說想省些錢，用他的社保卡開點藥。出于感激，王先友同意了，把自己的處方和社保卡一起交給了王云。結果，一不留神，王云就不見了。
　　據記者調查，騙取醫保基金的手段除了上述三種，比較常見的至少還有兩種：一是收藥者與社保卡持有人事先約定，由其本人去開藥，然后收藥者按藥價的一半左右回收；二是收藥者與醫保卡持有人事先約定，收藥者付給持卡人一定的 “報酬”，持卡人將一定期限內社保卡的使用權讓渡給收藥者。在這個過程中，有時還有醫生的參與。
　　
　　案發與審判
　　利用社保卡開藥騙取醫保基金的事并非以前沒有過。去年10月份，北京市人力資源和社會保障局接到舉報稱，有一伙人經常用社保卡在北京大學人民醫院開藥，然后賣給收藥者。經過藥品稽查部門一個多月的跟蹤、調查和取證，醫保、公安、藥監等部門聯合組織了一次專項打擊活動，抓獲了王云、魯占海等十多名收藥、賣藥者。這些人中，王云、魯占海不僅收藥，還冒用他人社保卡開藥，其他人則是用自己的社保卡開藥，然后賣給王云。
　　12月1日下午兩點左右，就在王云、魯占海兩人將自己用別人的社保卡開的藥已經裝了車，魯占海在旁邊望風，王云數錢給其中一名犯罪嫌疑人的時候，早已守候多時的執法人員突然現身，打了王云一個措手不及，另兩名已經將藥賣給了她的犯罪嫌疑人則在附近肯德基餐廳就餐時被執法人員抓獲。執法人員當場從王云身上搜出了10張他人的社保卡，而王云開的三輪車和魯占海開的中華轎車里的67種藥品，價值達7萬多元（后來的統計結果）。
　　隨后，在王云位于豐臺區五里店的租住地，偵查人員看到房間里到處都是用塑料袋裝的藥品，柜子里、地上、床上都堆得滿滿當當的。房間里還有很多嶄新的包裝藥品的空盒子，甚至讓人懷疑王云還從事其他與藥品有關的犯罪活動。后來的統計結果顯示，從王云的租住地起獲的藥品達559種，價值近120萬元。
　　2010年6月8日，西城區檢察院向西城區法院提起公訴。經過開庭審理，同月30日，法庭作出一審判決，認定王云和另外三名犯罪嫌疑人利用社保卡騙取醫保基金，其中王云的詐騙金額為55674﹒84元，因犯詐騙罪被判處有期徒刑一年零三個月，并處罰金2000元；又因無《藥品經營許可證》而以出售為目的收購藥品，犯非法經營罪被判處有期徒刑六年零六個月，并處罰金52000元；數罪并罰，王云被決定執行有期徒刑七年零六個月，并處罰金52000元。
　　魯占海則因冒用他人社保卡開藥的金額沒達到詐騙罪的起刑點而未被認定犯詐騙罪；又因無《藥品經營許可證》而以出售為目的收購藥品，犯非法經營罪被判處有期徒刑三年，并處罰金30000元；另外三人因犯罪情節較輕，分別被判處八個月到一年的有期徒刑、緩刑，并處罰金2000元。
　　王云等上訴后，北京市第一中級法院作出了維持原判的終審裁定。
　　這個案子并不神秘，也沒有多高的技術含量，人們甚至有些熟視無睹——大街上 “高價回收藥品”的小廣告隨處可見就是明證。這些收藥的人中不乏王云這樣的收藥者，至少他們收來的藥中有部分就是人們用社保卡開來賣給他們的。正如張文秀所言：“有的人認識錯誤，不認為利用社保卡騙取醫保基金或套現的行為是詐騙，覺得這樣的便宜不占白不占，他們和收藥者是互利互惠。”防止不法分子利用社保卡實施騙取醫保基金或套現的行為該引起人們的足夠重視了。
　　
　　
　　問題出在哪兒
　　作為的惠民之舉的醫保卻被一些人鉆了空子，成為他們發財致富的捷徑，是制度設計存在漏洞還是實踐中執行不到位？
　　據北京市人力資源和社會保障局醫療保險事務管理中心副主任李介紹，目前各統籌地區的醫保政策尤其是繳費比例、報銷比例不同，因此不同統籌地區的參保人員實際享受到的優惠程度有所不同。
　　在北京市，參保人員就醫時，根據不同情況，超出1800元的起付線后可享受70%、85%、90%三個檔次的醫保基金報銷，其余部分由個人支付。
　　2010年全面實施“持卡就醫、實時結算”后，參保人員持卡就醫時，只需交納由個人負擔的部分，而所享受的醫保報銷部分，由醫保中心直接和醫院結算。這一措施的實行，在將醫藥費報銷周期從原來的幾個月縮短為幾十秒，減輕參保人員墊付醫藥費的經濟負擔及為報銷醫藥費而往返奔波的辛苦勞頓的同時，也方便了犯罪分子——他們冒用別人的卡開藥，同樣也不用先墊付醫保報銷部分再通過報銷拿回了。
　　有人懷疑結算制度有漏洞。對于這一點，李告訴記者，每家定點醫院都與醫保中心聯網，而醫院和醫保中心的電腦系統均能“識別”社保卡；同時，每一個處方都要“上傳”醫保中心，醫保中心的工作人員會核對每一個處方和每個人的社保卡的報銷情況。
　　在這方面，唯72c535954036ddbee2ff54daa1f7cbb7bc5aea8488a2058c65c96c87c8c1532d一的一個問題，由于醫院與醫院之間不互聯互通，有人持卡到不同醫院重復開藥。不過，這種情況醫保中心的系統會顯示出來，醫保中心就會根據所開藥量而限制參保人員的報銷期間。比如，某人因同一疾病在三家醫院各開一個月的藥，醫保中心發現后就會“約談”該人，并且明確告知他，他在接下來的三個月內再開此類藥品，醫保將不予報銷，直至停止其使用社保卡。因此，結算制度本身不存在任何漏洞。
　　據記者調查，住院病人是在醫院用藥，并且完全是在醫生的指導下用藥，所用的藥是否是用于治療所患疾病的藥，一查便知。因此，問題主要出在門診這一塊。
　　一方面，盡管對開藥有相應的管理措施，但還是有空子可鉆。據了解，一般情況下，病人需自行就診開藥，行動不便的病人可由親屬代為開藥。
　　通常醫生一次只能開三天的藥量，但常用藥可開七天的藥量，即人們常說的“急三慢七”，而高血壓、糖尿病、冠心病等十種慢性病則可開一個月的藥量。這些規定減少了患者頻繁開藥的麻煩，也大大便利了那些冒用他人社保卡騙保者。
　　而親屬代為開藥在方便患者的同時，更是為騙保者開了綠燈。因為醫生無權要求開藥者出示身份證明文件，也就無法辨別開藥者是否真的是社保卡所有人的親屬。“只要開藥者說是醫保卡所有人的親屬，醫生就不能拒絕開藥。”
　　據清華大學玉泉醫院的一位醫生說，王云經常前去開藥，盡管每次拿的是不同的社保卡，但她都說是替親屬開藥，而且每次都要求開一個月的藥。他拒絕過，他們為此吵過架，但最后他還是得按照她的要求給她開。
　　即便確實是親屬持卡來開藥，醫生也很難知道社保卡所有人是否真的患病了，開的藥是否是治療其所患疾病的藥。
　　另一方面，醫保中心在核查時也無法查清是社保卡所有人本人或親屬還是其他人冒用他的社保卡來開藥，也不可能對持卡人是否真正患病、所開的藥是否是治療所患疾病的藥、所開的藥是否超過治療所需等逐一進行全面核查。
　　此外，醫院、藥店和醫生也有可能與這些騙保者狼狽為奸，為他們提供便利。
　　據記者了解，截至今年9月底，北京市人力資源和社會保障局已對4家嚴重違反醫保規定、騙取醫保基金的定點醫療機構和1家定點藥店取消醫保定點資格；17家定點醫療機構給予黃牌警示；20名醫師因參與騙保、不執行實名就醫規定、開大處方等作為“不信任醫師”記入醫保誠信系統，三年內其處方醫保不予報銷；114名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社保卡。
　　在采訪過程中，李說，醫保部門能作出的處理措施基本上限于上述幾種。而對醫院、藥店、醫生的監督和約束要靠衛生行政部門；查處利用社保卡進行違法犯罪活動，要靠醫保、藥監、公安等部門，因此，要確保醫保基金的安全，需要多部門的通力合作。
　　騙保的顯然不僅僅限于王云他們幾個人。這種勢頭必須嚴厲打擊，正如一位受訪者所指出：“這種狀況如果不能得到及時有效的制止，人人仿效，那危害就大了去了。”
　　（文中楊彩華、覃宏毅、李炳乾、王先友均系化名）
　　責任編輯：黃倩