糖尿病:一“失足”成千古恨

　　糖尿病不可怕，可怕的是其并發(fā)癥。而在所有并發(fā)癥中，足部潰瘍（下稱糖尿病足）是最常見的一種。糖尿病患者發(fā)生這種并發(fā)癥的幾率在20%左右，其中有相當(dāng)數(shù)量的人會(huì)因此被截肢。
　　因此，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，防控糖尿病足顯得尤為重要。只有重視它，早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能避免造成“永失雙足”的悔恨。
　　
　　“爛腳”，讓他痛不欲生
　　
　　近日，河南省直第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病區(qū)，一名剛?cè)朐骸?5歲的“糖足”患者湯老大爺，經(jīng)常從病床上摔下來(lái)。追問原因，老人說(shuō)他是故意摔下來(lái)的，因?yàn)樗床挥?br/>　　老人患糖尿病多年，3年前，他的左足變黑潰爛，疼痛難忍，爛得僅剩下腳后跟時(shí)，老伴把他的爛腳掰下來(lái)，后來(lái)住院愈合，一年前右腳又破潰疼痛，這次住院又截掉半只腳，用他自己的話說(shuō)，兩只腳都不能走路，自己受罪，還給家里人增加負(fù)擔(dān)，自殺的能力都沒有，只能選擇掉床摔死……
　　
　　在現(xiàn)實(shí)生活中，此類病例數(shù)不勝數(shù)。糖尿病患者所謂的“爛腳”，就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的糖尿病足。糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在糖尿病患者群體中發(fā)病率約占20%，神經(jīng)病變、血管病變、外傷等因素合并感染是引發(fā)糖尿病足的常見原因。
　　在臨床上，糖尿病患者常需承受高血糖之苦，長(zhǎng)年累月導(dǎo)致下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管內(nèi)易形成血栓并集結(jié)成塊，以致血管閉塞。由于腳部離心臟最遠(yuǎn)，血管閉塞的影響也最容易在這里顯現(xiàn)，進(jìn)而引起腳部水腫、發(fā)黑、壞死、腐爛，形成壞疽。
　　壞疽：組織壞死后因繼發(fā)感染或其他因素影響而呈現(xiàn)黑色、暗綠色等特殊形態(tài)改變。
　　神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺遲鈍是造成糖尿病足的基礎(chǔ)。糖尿病患者因?yàn)樯窠?jīng)末梢病變引起肢體麻木，從而造成感覺障礙，對(duì)冷熱、疼痛等各種感覺反應(yīng)遲鈍。在這種情況下，患者對(duì)微小的病變很難察覺，腳部也極易受到燙傷、外傷的傷害。糖尿病患者出現(xiàn)感覺障礙之時(shí)，不經(jīng)意感染也會(huì)直接導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。如腳氣、腳磨破皮，甚至剪指甲時(shí)不小心碰破腳部皮膚，都有可能導(dǎo)致繼發(fā)感染并迅速擴(kuò)散，并最終形成糖尿病足。
　　
　　糖尿病足高危因素
　　糖尿病病程 臨床資料顯示，病程越長(zhǎng)糖尿病足發(fā)病率越高。病程超過13年的患者發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)比發(fā)病初期的患者增大2～5倍。
　　糖尿病控制狀況 與控制良好的患者相比，控制不好的患者發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)高2～4倍。控制不良可加重動(dòng)脈粥樣硬化，使肢端血管腔變窄或閉塞，從而引起足部供血不足，易出現(xiàn)血栓形成，造成足部缺血、缺氧。
　　糖尿病合并癥 高血壓、下肢動(dòng)脈病變是糖尿病常見合并癥，也是引發(fā)糖尿病足的高危因素。
　　年齡因素 年齡也是糖尿病足的高危因素。老年患者往往是糖尿病足的高危對(duì)象。研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力下降，修復(fù)能力減弱，但各種慢性并發(fā)癥，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率增高，從而促使糖尿病發(fā)病率隨之增高。
　　不良習(xí)慣 吸煙、喝酒也是糖尿病足的高危因素。吸煙引起血管痙攣并使血液黏稠度增高，加重肢端血管缺血、缺氧程度，一旦損傷極易引發(fā)糖尿病足。
　　損害因素 鞋底太硬，過于粗糙，經(jīng)常穿緊身襪、褲，剪趾甲過深，足部受碰撞、損傷等，都可成為糖尿病足的發(fā)病因素，且往往是直接生成因素。
　　
　　認(rèn)真檢查，早期發(fā)現(xiàn)
　　
　　劉大爺患糖尿病多年，由于一直自覺身體良好，vrqvzA2aT9yeYInY2AlYEA==基本上沒有接受過正規(guī)治療。一天散步時(shí)，李大爺腳底不小心被鐵釘扎傷，到附近的診所進(jìn)行了簡(jiǎn)單包扎，并吃了消炎藥，可一點(diǎn)也不見好，一周后被扎的左腳就出現(xiàn)嚴(yán)重感染，潰爛面越來(lái)越大。
　　“只是一個(gè)小釘子，哪知道會(huì)有這么嚴(yán)重啊？”躺在病床上的劉大爺，時(shí)不時(shí)還會(huì)發(fā)出這樣的嘆息。
　　
　　和李大爺?shù)南敕愃疲鄶?shù)患者對(duì)糖尿病足這種并發(fā)癥不夠了解，直到腳部嚴(yán)重潰爛甚至面臨截肢時(shí)才想到去醫(yī)院就診，結(jié)果往往容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。所以，糖尿病患者一定要有足夠警惕，早期發(fā)現(xiàn)非常重要。
　　糖尿病足患者早期主要表現(xiàn)為慢性周圍血管和神經(jīng)的并發(fā)癥。糖尿病患者隨著血管管腔狹窄，對(duì)組織的供血越來(lái)越少，可表現(xiàn)出一系列癥狀，包括下肢麻木、疼痛、行走距離越來(lái)越短，或是坐著不動(dòng)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛。而糖尿病患者足的早期神經(jīng)病變，可表現(xiàn)為感覺喪失或異常，如四肢末端，特別是腳部的麻木，走路好像踩著棉花或有針刺感等。
　　以下檢查方法也可以幫助患者早日發(fā)現(xiàn)糖尿病足的跡象：
　　◆ 尼龍絲試驗(yàn)
　　這種利用特制尼龍絲檢查患者感覺的方法簡(jiǎn)單易行，花錢花時(shí)少，可以了解患者足部是否仍存在感覺。通常采用10克尼龍絲檢查法，即取1根特制的醫(yī)用10克尼龍絲（不同于普通尼龍絲，該檢查宜在醫(yī)院進(jìn)行），一頭接觸患者的大足趾、足跟和前足底內(nèi)外側(cè)，同時(shí)，用手按尼龍絲另一頭輕輕施壓，使尼龍絲彎曲。患者若能感到足底尼龍絲，則為正常，否則為異常。不正常者要高度警惕糖尿病足的發(fā)生。
　　
　　◆ 下肢血管彩超
　　這項(xiàng)檢查是無(wú)創(chuàng)性的，跟腹部B超是一個(gè)原理，只是探頭不同。它可以反映從足動(dòng)脈開始往上管腔的情況，如血管的阻塞情況、血流量的大小等，這是診斷糖尿病足早期很重要、準(zhǔn)確率很高的檢查。
　　
　　◆ 踝肱指數(shù)（ABI）
　　踝肱指數(shù)的檢查非常簡(jiǎn)單，就像量血壓一樣。我們平常量的都是胳膊的血壓，只要量血壓的時(shí)候加上一個(gè)小設(shè)備，把踝關(guān)節(jié)、腿上的血壓再量一量，然后把下肢的動(dòng)脈壓做為分子，把胳膊上的動(dòng)脈壓作為分母，得出的分值就是踝肱指數(shù)。這個(gè)指數(shù)越小越不好，越小就說(shuō)明腿上有動(dòng)脈硬化，腿上的血管變狹窄了。這是一種簡(jiǎn)單、科學(xué)、準(zhǔn)確的檢查方法，可以消除年齡、全身血壓及動(dòng)脈壁硬化等因素對(duì)下肢血壓絕對(duì)值的影響，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病變十分有益。
　　美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦：50歲以上的糖尿病患者或糖尿病史超過10年的患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)ABI，以便早期診斷、早期預(yù)防、早期治療。
　　
　　“失足”不是唯一選擇
　　
　　70歲的劉老太是位老糖友。幾周前，她的雙腳開始發(fā)癢，還起了不少小水皰。她起初以為是腳氣，自己到藥店買了盒達(dá)克寧藥膏回家抹。幾天過去了，腳上的水皰不但沒消下去，有些甚至開始破裂、流水。后來(lái)腳部出現(xiàn)潰瘍，劉老太才匆忙去醫(yī)院。當(dāng)醫(yī)生告訴她患的是糖尿病足時(shí)，劉老太頓時(shí)嚎啕大哭起來(lái)。原來(lái)，在她的印象中，糖尿病足的結(jié)局只能是截肢。
　　
　　糖尿病足傳統(tǒng)的治療方法是截肢，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，還給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，多數(shù)患者和家屬都不愿意接受。
　　其實(shí)，截肢只是針對(duì)部分嚴(yán)重的糖尿病足患者采取的不得已措施。糖尿病足患者該如何治療、是否要截肢，需綜合判斷，既要看局部表現(xiàn)，又要看全身綜合情況。在處理上，一定要強(qiáng)調(diào)局部和整體結(jié)合。
　　◆ 控制血糖，消除感染
　　就整體來(lái)講，首先要控制好高血糖，糖尿病足的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致血糖控制難度的增加，多數(shù)患者需要使用胰島素。血壓、血脂、吸煙等可變因素的控制對(duì)傷口愈合可發(fā)揮積極的作用。
　　需要強(qiáng)調(diào)的是，感染是導(dǎo)致病灶擴(kuò)大的主要原因，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，常需住院控制感染。這種情況下，應(yīng)在血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上強(qiáng)化胰島素治療，使血糖達(dá)到或接近正常，同時(shí)加強(qiáng)抗炎和積極清創(chuàng)。表淺組織的感染與深部組織感染處理有所不同。原則上，應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上決定用藥。
　　對(duì)于表淺的感染，可以采取口服廣譜抗菌素（例如頭孢霉素加克林霉素），不應(yīng)單獨(dú)使用頭孢類或喹諾酮類藥物。克林霉素可以很好地進(jìn)入組織，包括很難透過的骨組織，口服治療可以持續(xù)數(shù)周。深部感染可以用上述相同的抗菌素，但是開始時(shí)應(yīng)從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周（最長(zhǎng)達(dá)12周）。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。
　　
　　
　　◆ 減輕壓力，對(duì)癥處理
　　處理糖尿病足潰瘍的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫Γ梢酝ㄟ^特殊的矯形鞋子或足矯形器來(lái)改變。還要根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出物多少及是否合并感染，來(lái)決定換藥的次數(shù)和局部用藥。對(duì)于難以治愈的足潰瘍，可采用些生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）等促進(jìn)潰瘍愈合。
　　
　　◆ 血管造影，有效截肢
　　對(duì)因嚴(yán)重下肢缺血導(dǎo)致的糖尿病足潰瘍可考慮行血管重建手術(shù)，血管置換、血管成型或血管旁路術(shù)等可能使部分患者避免截肢。已發(fā)生壞疽且在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)者，則需要截肢，盡可能在膝以下截肢。
　　糖尿病足患者在截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面，對(duì)于血管阻塞不是非常嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可以采取內(nèi)科保守治療，運(yùn)用擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物，如川芎嗪、阿司匹林等。截肢手術(shù)后的患者，要給予康復(fù)治療，幫助患者盡快利用假肢恢復(fù)行走，由于一側(cè)截肢后，另一側(cè)發(fā)生潰瘍或壞疽的可能性很大，因此對(duì)患者加強(qiáng)足保護(hù)教育很有必要。
　　
　　防患未然，預(yù)防為先
　　
　　通過前面的介紹，我們不難看出，目前，糖尿病足的治療只能控制病變的發(fā)展，并不能將之根除，甚至還有相當(dāng)部分的截肢患者需要面臨再次截肢的可能。因此，想要遠(yuǎn)離糖尿病足，最好的方法就是時(shí)時(shí)刻刻注意預(yù)防，防患于未然。
　　預(yù)防糖尿病足，可以從以下3方面去做：
　　☆ 時(shí)刻注意血糖控制，嚴(yán)重者要使用胰島素。控制好高血糖，是預(yù)防出現(xiàn)各種并發(fā)癥的必要條件。
　　☆ 注意飲食安全。糖尿病患者在飲食上要做到“六個(gè)不”，即不甜、不咸、不膩、不辣、不煙、不酒。
　　不吃血糖指數(shù)高的甜食，還有吃起來(lái)并不太甜但卻常能引起餐后血糖明顯升高的食品，如土豆（尤其是炸土豆）、毛芋頭、山芋、紅薯、地瓜、藕等。
　　做菜應(yīng)少放鹽，吃得過咸不但可引起血容量增加而致血壓升高，加重腎臟、眼底及心臟負(fù)擔(dān)，促使或加重血管并發(fā)癥，而且還能激活和促進(jìn)小腸內(nèi)葡萄糖分解酶的活性，使糖的吸收加快，導(dǎo)致餐后血糖上升。
　　不吃油膩的食物，特別是含有較多動(dòng)物油脂的食物。
　　盡量不吃辛辣刺激性食物。
　　還要做到不吸煙，盡量不喝酒，抽煙會(huì)破壞人的血管，加重或引起胰島素抵抗，危害神經(jīng)系統(tǒng)功能及能力，降低免疫力和影響呼吸系統(tǒng)功能。酒精在體內(nèi)要由肝臟來(lái)解毒。糖尿病患者由于糖代謝紊亂，不能像正常人那樣在肝臟內(nèi)貯存葡萄糖，所以肝臟解毒能力較差。
　　☆ 密切注意減少腳部感染。某些創(chuàng)傷，如不合腳的鞋擠壓、局部出現(xiàn)雞眼處理不當(dāng)、襪子縫線的摩擦、皮膚外傷等，均可造成感染。感染雖然不是糖尿病足的唯一發(fā)生因素．卻會(huì)使糖尿病足的損害進(jìn)一步加重。
　　
　　>>鏈接
　　蛆蟲療法
　　
　　蛆蟲療法治療糖尿病足潰瘍，是把活蛆蟲放在難治性潰瘍創(chuàng)面的治療方法，包括糖尿病足壞疽的創(chuàng)面處理。和傳統(tǒng)的糖尿病足潰瘍治療相比，蛆蟲清創(chuàng)見效更快更好，不會(huì)吃周圍的健康組織，可進(jìn)入到外科手術(shù)都難以達(dá)到的深部創(chuàng)面。蛆蟲還具有抗感染作用，尤其對(duì)多種抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌，可使感染得到更快的控制。此外，蛆蟲可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子、促進(jìn)潰瘍愈合。綜合各國(guó)研究結(jié)論，蛆蟲療法前景廣闊，在將來(lái)有可能成為治療糖尿病足潰瘍的主要方法之一。國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院開展此種療法。
　　
　　干細(xì)胞移植治療糖尿病足
　　
　　干細(xì)胞移植治療糖尿病足，就是在傳統(tǒng)內(nèi)科、外科治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用組織工程學(xué)的原理進(jìn)行創(chuàng)新，把自體干細(xì)胞移植到患者下肢，使干細(xì)胞分化，重新恢復(fù)血液循環(huán)，最大程度地減輕患者痛苦，減少截肢和再截肢，挽救糖尿病足患者的生命。目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)。
　　
　　糖友冬季護(hù)足要點(diǎn)
　　☆ 勤測(cè)血糖。冬季活動(dòng)量相對(duì)少，節(jié)日多，應(yīng)酬多，血糖容易有波動(dòng)。
　　☆ 勤測(cè)血壓。冬季寒冷，血壓容易上升，會(huì)有腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)，且會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化（包括下肢血管）。
　　☆ 加強(qiáng)下肢和足部的保暖，防凍傷。尤其是原先有下肢血管供血不足的糖尿病患者。☆ 保暖以穿厚棉褲、棉襪、棉鞋為主，千萬(wàn)不能用電熱毯、熱水袋等取暖設(shè)施。
　　☆ 每天洗腳1～2次，每次15～20分鐘。洗腳前，先檢查腳部有無(wú)破潰、紅腫，按順序由前向后，由外向內(nèi)，特別注意趾縫間、足底等處的變化。洗腳時(shí)要控制水溫（35℃左右即可，最好不要超過37℃）。洗腳后，用毛巾仔細(xì)、輕柔擦干腳，包括趾縫間，涂上潤(rùn)膚霜。
　　☆ 修剪腳趾甲應(yīng)在洗腳后進(jìn)行。這時(shí)趾甲較軟，易剪，不易造成損傷。