伸手是五

　　劉尊永教授、博士生導師，北京金典糖尿病醫院院長。我國第一部《糖尿病綜合防治規劃綱要》起草人。任國家醫學教育發展中心健康促進工作委員會副主任、中國未來研究會醫學委員會副主任、中國初級衛生保健基金會專家委員會委員、中華慈善國際聯合會專家委員會主任委員、CIFC糖尿病國際合作指導中心副主任、中國老年學會糖尿病專業委員會委員、中國糖尿病綜合防治辦公室主任、衛生部糖尿病專家咨詢委員會委員、北京糖尿病協會理事。
　　
　　從前有兄弟5個，做事的能力各有特長，但是每一個對其他人都不服氣，一點兒也不團結。見5兄弟無法齊心合力辦好一件事，他們的父親十分著急，就拿出5支筷子，吩咐5個兒子每人折斷1支，兒子們不廢一點力氣就折斷了筷子。父親又拿出5支筷子，把它們捆在一起，然后讓兒子們折。這次，5個兒子無一能把筷子掰斷。
　　團結起來力量大。這個故事教育了人們數百年，今天借用在糖尿病的防治上仍有著深刻的實際意義。
　　
　　從“五駕馬車”到“大小聯合”
　　上世紀90年代，世界衛生組織（WHO）提出了糖尿病治療的5個方面，把它比作“5小球治療方法”，分別是：（1）教育和心理治療；（2）飲食治療；（3）運動治療；（4）藥物治療；（5）病情的監測。根據“5小球治療方法”，又相對應地提出治療糖尿病的“五駕馬車”方法。
　　不管是“5小球治療方法”，還是“五駕馬車”的治療方法，其實，這5個治療方面就像我們伸出手的5個手指，這“5個手指”各自的功能不同，對糖尿病的治療都有效用，但讓“5個手指”的任何一個單獨去與糖尿病作戰，都難以把糖尿病控制好。臨床實踐證明，僅靠哪“1個手指”的力量是有限的，很難打敗糖尿病這個頑敵。我們只好按照故事中父親的理念，讓5兄弟齊心合力去對付糖尿病這個兇悍的敵人。我們要把5個手指收緊，握起拳頭猛打過去，糖尿病這個頑敵也就服服帖帖了。
　　這就是我們現在提倡的糖尿病的聯合治療。在治療糖尿病的實踐中，有兩個聯合，也稱雙聯合。一個是大聯合，一個是小聯合。大聯合就是指上面提到的“五駕馬車”理論，綜合教育和心理治療、飲食治療、運動治療、藥物治療、病情的監測這5大方面；一個是小聯合，單指藥物的聯合治療。
　　
　　大聯合：“飲食-運動-藥物”互動治療
　　關于糖尿病的“大聯合”，我們已經講得很多，僅提幾點建議：
　　（1）“飲食-運動-藥物”互動精細化治療。在糖尿病的治療中，往往是營養學專家只談飲食治療，運動專家的講課多只講運動治療的方法和技術，醫學專家也只是限于強調藥物的使用和療效。三者被人為割裂開來，這對糖尿病的治療是不利的。因為，飲食、運動、藥物這三者在防治糖尿病上是會相互影響的。糖尿病患者當餐飲食的量和質直接影響糖尿病藥物的降糖效果。例如，糖尿病患者服用二甲雙胍或注射胰島素之后，如像正常人一樣大口喝酒，大塊吃肉，美美地飽餐一頓，再加上餐后的甜食，酒足飯飽一番，如此一來，吃藥的作用就白費了。當然，運動與飲食一樣，也可直接影響藥物的療效。如果糖尿病患者在平常的飲食、藥物治療時有意地加大運動量，就會出現低血糖。因此， 在治療糖尿病時，一定要綜合考慮飲食、運動、藥物三者的互動，當其中一個因素改變時，另外兩方面也要隨之改變，真正做到精細化綜合治療。
　　（2）糖尿病治療要實現個體化。不同的病人應當采取不同的方法，治療方案應切實可行。
　　（3）糾正代謝紊亂，促進胰島β細胞功能恢復。糖尿病的基本病理變化是胰島素絕對或相對分泌不足所引起的代謝紊亂，因而，糾正代謝紊亂、促進胰島β細胞功能恢復是治療糖尿病的最主要的方面。
　　（4）減少、延緩并發癥的發生。糖尿病持續高血糖等代謝紊亂，可導致心、腦、腎、血管、視網膜、神經系統等組織器官出現嚴重的并發癥。
　　（5）提高生存質量。糖尿病是一種慢性疾病，對抗糖尿病是長期的，在控制糖尿病的同時提高其生存質量，也是有關糖尿病治療的一個非常重要的問題。
　　（6）中西醫結合治療。西醫藥有其明顯的控糖作用，中醫藥也有獨特的優勢。甚至，中醫藥改善控制糖尿病并發癥比西醫更勝一籌。中西醫結合的治療方法，在調節代謝紊亂、減少或延緩并發癥的發生及提高生存質量等方面，都具有優于單純西醫藥治療的效果。
　　
　　“小聯合”首推四大變革
　　 除上面提到的“大聯合”以外，“小聯合”——藥物的聯合治療應該注意哪些方面呢？
　　英國一項歷時20年的研究顯示，傳統單藥治療(二甲雙胍、胰島素或磺脲類)雖能暫時控制血糖，但隨著時間推移，單藥控制血糖達標的比例逐漸降低。隨訪發現，單藥治療可以維持糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%的患者比例逐年下降，提示單藥治療無法長期有效地控制血糖。這項研究在糖尿病的藥物治療方面具有里程碑意義。因此，美國糖尿病學會（ADA）指南指出：多數患者最終需要聯合治療。
　　聯合用藥要做到合理配伍，避免不良反應增加，這是聯合用藥的基本原則。同時，提倡聯合應用不同作用機制的降糖藥，以使不同藥物的作用達到互補效果。現有降糖藥可分為5類：雙胍類、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、α糖苷酶抑制劑和胰島素。合理地聯合使用這5類藥，不僅能充分發揮藥物之間的協同作用，還能最大限度地減少不良反應。
　　如今，糖尿病的藥物治療已經走向更科學、更合理，使藥物的療效更好，而副作用又最小的治療新理念，其核心是更積極早期聯合用藥、強化治療、多重危險因素全面系統控制等，避免或減少并發癥，提高患者壽命和生存質量。對此，我們提出了糖尿病用藥的4大改變：
　　第一變：早期“雙管齊下”
　　糖尿病起始治療由單一生活方式干預，轉變為生活方式與藥物（二甲雙胍）干預雙管齊下。傳統觀念認為，新診斷的糖尿病患者，要先進行1～2月的生活方式干預，如血糖控制仍不理想才開始藥物治療。其實，這樣并不利于血糖盡早控制，高糖毒性沒及時解除，往往錯失逆轉和修復胰島細胞功能的最佳時機。因此，現在對于糖尿病，要一開始就提倡生活方式與藥物雙管齊下。
　　第二變：早期聯合用藥
　　單一藥物治療轉變為早期聯合用藥治療。早期聯合用藥可發揮不同藥物互補作用，增強降糖效果，有助改善胰島素抵抗、保護胰島細胞功能、防止口服降糖藥繼發失效。
　　第三變：胰島素盡早用
　　首選口服藥物轉變為早期聯合胰島素治療。對多數新診斷的2型糖尿病患者，口服藥可控制血糖，但易形成“鞭打疲馬”的后果。早期應用胰島素，可減輕自身胰島β細胞負擔，有利恢復。
　　第四變：控制多種危險因素并重
　　單純降糖轉變為控制多重心血管危險因素并重。對多數患者而言，糖尿病常常只是代謝綜合征的表現之一，此外還有血壓、血脂等多種因素共同作用促發動脈粥樣硬化。因此，只有降糖和多種危險因素同時控制，才可達到治療達標的目的。