關(guān)于《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”科目的思考

　　【摘要】 為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，財(cái)政部和衛(wèi)生部修訂了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，在科目設(shè)置和核算方式等方面做了不少改動(dòng)?！搬t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”是其中新增的一個(gè)二級(jí)會(huì)計(jì)科目。文章立足于基層醫(yī)院的工作實(shí)踐，分析了該科目產(chǎn)生的社會(huì)背景，通過對(duì)修訂前后的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的對(duì)比，闡述了設(shè)置該科目的必要性和科學(xué)性，并提出了擴(kuò)大該科目核算范圍的建議，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督，更加真實(shí)、客觀地反映醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況具有積極的借鑒作用。
　　【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療糾紛； 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金； 核算與管理
　　
　　一、醫(yī)療糾紛無法避免且日漸增多
　　
　　醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭(zhēng)執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。
　　在現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)療糾紛無法避免，原因在于：
　　（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)的高科技性和高風(fēng)險(xiǎn)性客觀存在
　　醫(yī)療技術(shù)是一種具有較高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，患者在接受治療的同時(shí)承受著因治療失敗可能帶來的損害，不管是哪種治療手段或藥物，在臨床治療的應(yīng)用從來就不可能百分之百安全。
　?。ǘ┽t(yī)療行為的基本規(guī)范沒有真正落實(shí)
　　如三查七對(duì)、術(shù)前充分討論、手術(shù)記錄的齊備、患者的知情告知等常規(guī)要求在日常診療活動(dòng)中沒有得到堅(jiān)決執(zhí)行。
　　（三）醫(yī)護(hù)人員和患者的個(gè)體差異導(dǎo)致診療效果出現(xiàn)差異，引發(fā)醫(yī)療糾紛
　　每位醫(yī)護(hù)人員的理論水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、服務(wù)態(tài)度等都存在差異，因此對(duì)于同一病種的治療方案、治療方式可能存在不同。同時(shí)，患者的個(gè)人狀況也存在差異，即使是完全相同的醫(yī)護(hù)人員、完全相同的治療方案、完全相同的病種對(duì)于不同患者也可能產(chǎn)生不同的效果。
　　（四）醫(yī)療設(shè)備或耗材、藥品存在質(zhì)量缺陷
　　診療活動(dòng)的開展需要借助一定的設(shè)備、耗材或藥品，如果這些物品的質(zhì)量出現(xiàn)瑕疵，將對(duì)病人產(chǎn)生不良后果，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生。
　?。ㄎ澹┗颊叩膫€(gè)人原因?qū)е录m紛產(chǎn)生
　　在現(xiàn)實(shí)生活中確實(shí)存在某些病人，出于各種目的，在診療活動(dòng)結(jié)束后無理取鬧，尋釁滋事，制造醫(yī)療糾紛。
　　醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的上述特點(diǎn)導(dǎo)致在醫(yī)療過程中要使患者達(dá)到百分之百滿意幾乎是不可能，醫(yī)療糾紛無法避免，而近年來更有不斷增多的趨勢(shì)。
　　一方面隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)個(gè)人的健康狀況比以往更為關(guān)注，自我保護(hù)意識(shí)和維權(quán)意識(shí)日漸提高。2002年4月1日《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》正式施行，2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》正式施行，2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》正式施行。法律法規(guī)的不斷健全使人們對(duì)于醫(yī)療糾紛的維權(quán)更加便利。
　　另一方面社會(huì)層面處理醫(yī)療糾紛時(shí)缺乏有力措施和執(zhí)行力度導(dǎo)致不良的示范效應(yīng)。在當(dāng)今社會(huì)，缺少一種醫(yī)患雙方都認(rèn)可的醫(yī)療糾紛解決方式和途徑。醫(yī)療糾紛很大程度上都是由醫(yī)患雙方自行解決，在雙方博弈的過程中，患者在醫(yī)院靜坐、設(shè)靈堂、圍堵毆打醫(yī)護(hù)人員、擾亂醫(yī)療秩序等手段百出，如今在職業(yè)醫(yī)鬧的參與下更是無所不用其極。媒體的渲染、公安機(jī)關(guān)的包容，使得醫(yī)院無法尋求強(qiáng)有力的支持，本著息事寧人的態(tài)度，最終給錢了事。如此造成一種“不鬧不賠，小鬧小賠，大鬧大賠”的不良風(fēng)氣和惡性循環(huán)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛日漸增多，愈演愈烈。
　　
　　二、設(shè)置“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”的必要性
　　
　　醫(yī)療糾紛的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常運(yùn)作，破壞了就醫(yī)環(huán)境和秩序，尤其對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)造成沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，幾乎所有的醫(yī)療糾紛都以提出經(jīng)濟(jì)賠償為其主要目的。在患者不訴諸法律的情況下，醫(yī)院迫于無奈通常給錢私了。對(duì)于訴諸于法律的醫(yī)療糾紛，盡管《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，但由于司法“二元化”的影響，上百萬元甚至幾百萬元的醫(yī)療損害賠償案件層出不窮，對(duì)于非營利性的公立醫(yī)院來說，更是不負(fù)重荷。
　　近年，廣州市醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)幾家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行了一次關(guān)于醫(yī)療糾紛賠償?shù)恼{(diào)查，結(jié)果如表1所示。
　　
　　其中涉及的醫(yī)院年度醫(yī)療收入和藥品收入合計(jì)跨度從幾億到幾十億，按醫(yī)療賠償比例測(cè)算，可推算出單個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療賠償金額年均通?？蛇_(dá)數(shù)百萬元，這顯然已對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)造成了嚴(yán)重影響。但是，在原有的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中，醫(yī)院日常財(cái)務(wù)管理并沒有對(duì)醫(yī)療糾紛的賠付做任何事前估計(jì)或處理，只有當(dāng)相關(guān)賠付真正支出時(shí)才一次性計(jì)入費(fèi)用。這種核算方式存在以下弊端：
　　（一）不符合會(huì)計(jì)核算的謹(jǐn)慎性原則
　　一直以來忽視醫(yī)療糾紛可能帶來的賠付造成的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生大額賠付，必然會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)作，進(jìn)而影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
　　（二）不符合會(huì)計(jì)核算的配比原則
　　對(duì)于某一項(xiàng)醫(yī)療行為而言，它會(huì)帶來醫(yī)療收入，也可能同時(shí)帶來醫(yī)療糾紛賠付，存在或多或少的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)療收入的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)療糾紛的賠付是關(guān)聯(lián)的，但兩者又是兩個(gè)核算過程，存在較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，在當(dāng)期收入確認(rèn)以后，其潛在的醫(yī)療賠付支出將影響未來財(cái)務(wù)的不確定性。
　　（三）不符合會(huì)計(jì)核算的有用性原則
　　在目前的操作模式下，除非特意提取數(shù)據(jù)，否則無法直接得知醫(yī)療糾紛的賠付情況，賬面上的醫(yī)療收入在增長(zhǎng)，實(shí)際上潛在的支出也在增長(zhǎng)，只是無法從財(cái)務(wù)報(bào)表中得知而已。在一定程度上，醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表不能正確反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，不便于對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營管理進(jìn)行客觀、公正的評(píng)估。
　　
　　三、設(shè)置“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”的科學(xué)性
　　
　　修訂后的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》在“專用基金”科目下新增了二級(jí)科目“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”，并對(duì)其明確規(guī)定如下：
　　“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金是指從醫(yī)療支出中計(jì)提、專門用于支付醫(yī)院購買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)發(fā)生的支出或?qū)嶋H發(fā)生的醫(yī)療事故賠償?shù)馁Y金。醫(yī)院累計(jì)提取的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金比例不應(yīng)超過當(dāng)年醫(yī)療收入的1‰-3‰。具體比例可由各省（自治區(qū)、直轄市）財(cái)政部門會(huì)同主管部門（或舉辦單位）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定。”
　　從上述規(guī)定中可知“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”的設(shè)置具有科學(xué)性和可操作性：
　　1.其用途是專門用于支付醫(yī)院購買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)發(fā)生的支出或?qū)嶋H發(fā)生的醫(yī)療事故賠償，符合會(huì)計(jì)核算中“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t。
　　2.其計(jì)提基數(shù)是當(dāng)年的醫(yī)療收入，符合會(huì)計(jì)核算的“配比”原則。
　　3.其計(jì)提的比例范圍為1‰-3‰，這樣的比例幅度與實(shí)際生活中各醫(yī)院的支出狀況大致相符。
　　4.其計(jì)提的具體比例可由各省（自治區(qū)、直轄市）財(cái)政部門會(huì)同主管部門（或舉辦單位）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定。這種規(guī)定在一定程度上給予地方政府靈活性，充分考慮了各地的生活消費(fèi)水平、醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入水平對(duì)計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的因素影響。
　　可見，設(shè)置“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”科目與以往在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)直接列支的方式相比，更為真實(shí)、客觀，通過按收入計(jì)提的方式對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了覆蓋，避免因突然性的較大損失對(duì)醫(yī)院造成沖擊，保障了醫(yī)療體系的正常運(yùn)作，切實(shí)符合會(huì)計(jì)核算的謹(jǐn)慎性、配比性、有用性等相關(guān)原則，具備科學(xué)性和較好的可操作性。
　　
　　四、關(guān)于擴(kuò)大“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”核算范圍的建議
　　
　　“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”的核算范圍包括醫(yī)院購買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)發(fā)生的支出或?qū)嶋H發(fā)生的醫(yī)療事故賠償。但在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)院面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不僅表現(xiàn)為醫(yī)療事故，更多的表現(xiàn)為醫(yī)療糾紛，并非只有形成醫(yī)療事故才會(huì)產(chǎn)生賠償。出于各種考慮，相當(dāng)多的醫(yī)療糾紛并不會(huì)發(fā)展到醫(yī)療事故認(rèn)定的階段，通常在這之前醫(yī)患雙方已達(dá)成和解，而這種和解必然伴隨著一定金額的賠償。在醫(yī)院的有關(guān)支出中，醫(yī)療糾紛的賠付不一定比醫(yī)療事故的賠付少，這是無法回避的客觀事實(shí)。因此，建議擴(kuò)大“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”的核算范圍，將醫(yī)療糾紛賠付包含在內(nèi)，以便全面、完整、真實(shí)的反映醫(yī)院用于醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的支出。
　　綜上，修訂后的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》新增了“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”，不僅更加深刻、全面地貫徹財(cái)務(wù)管理的相關(guān)原則，還有利于上級(jí)主管部門了解醫(yī)院的真實(shí)財(cái)務(wù)狀況，了解醫(yī)院面臨的客觀環(huán)境和生存壓力，有利于有關(guān)部門對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營進(jìn)行客觀、合理、公正的評(píng)價(jià)，對(duì)營造良好的從醫(yī)、就醫(yī)秩序和環(huán)境產(chǎn)生促進(jìn)作用?！?br/>　　
　　【參考文獻(xiàn)】
　　［1］ 非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)［M］.中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2002.
　?。?］ 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度［EB/OL］.中央政府門戶網(wǎng)站，2011-1-26.