淺析醫保基金流失的成因與對策

　　摘要：被稱為參保人“救命錢”的基本醫療保險基金在運行過程中存在流失的“暗道”，涉嫌醫、患、保三方，成因多多；如何遏制基金流失，文章提出“完備配套政策，落實管理措施”；“加強醫保經辦機構隊伍能力建設”；“加大獎勵與處罰力度制度建設”等措施。
　　關鍵詞：保險基金；掛床住院；串換病種；監管制度
　　
　　近年來，我國基本醫療保險制度建設圍繞“人人享有醫療保障”的目標，各地結合經濟發展水平，統籌考慮城鄉居民多元化需求、收入水平差異以及基金支付能力等方面因素，正初步構建城鄉一體化的醫療保障新體系。在新體系運行過程中，基本醫療保險基金被稱為廣大參保人的“救命錢”。如何堵住基本醫療保險基金流失的“暗道”，確保“救命錢”花在“刀刃上”，是基本醫療保險基金管理的重中之重。筆者試圖通過對工作實踐中已查處的個案剖析，分析導致醫保基金流失的諸種原因，提出遏制基金流失的一些措施構想。
　　一、醫療保險基金流失的成因
　　當前，醫保基金流失涉嫌醫、患、保三方：一線醫院管理服務不規范、工作人員執行政策不嚴格；醫患病人鉆政策的空子，騙取醫保基金；醫保經辦機構監管制度不完善、督促檢查不到位等，是造成基金流失的直接原因。
　　（一）一線醫院方面存在的問題
　　在當前醫療管理體制下，一線醫院作為獨立經濟實體，其利益目標偏向于追求經濟效益，忽視其社會公共服務職能。出于經濟利益最大化考慮，醫保定點醫院有意或無意放任醫務人員利用各種手段多用多占、乃至騙取醫保基金，導致醫保基金流失嚴重。具體表現為：
　　1、重復檢查、開高價藥。部分醫院違背科學檢查原則：不管大病小病、有無必要，只要進了醫院，所有儀器檢查一齊上，生化全套、心電圖、彩超、CT給你來個“全套餐”。既減少了醫生“望、聞、問、切”造成的身心勞累，提高了所謂的診斷“科學性”，又為醫院帶來了高額檢查費，虧的只是病人錢包和醫保基金，違背合理用藥原則：一般藥品能治的，偏開高價藥、新特藥；小劑量能治好，偏開大處方。這樣做，醫院既增加了藥費總收入，醫生個人又可得到更多的“藥差回扣”。受害的依然是病人和醫保基金。
　　2、多收、亂收費用。筆者在審核醫保基金支出時曾發現，某醫院收取患者10支藥品費用，但該患者的病歷記載只是一支，經調查相關人員證實確實只使用了一支；另一患者被施行“肛周膿腫一次根治術”，按規定應收費200元，醫院實收1000元；某醫院更荒唐，在收取一生育婦女“剖腹產手術費”150元后，又另收取“剖宮產手術費”150元，事實上，“剖腹產”和“剖宮產”根本就是一回事。
　　3、不按規定辦事，多攬住院病人。患者的某些病門診可以治療好，有些醫生卻故意夸大病情，嚇唬病人住院；有些醫院采取降低病人住院費用起付線標準，或以結賬時多返還現金等方式誘導病人“小病大治”入院，導致醫療保險基金支出增加。
　　4、分解住院、“掛床住院”和偽造醫療文書套取醫保基金。某些醫院利用醫保基金定額支付的特點，違反臨床診療技術常規，人為地將應一次住院治療過程分解成多次，導致病人“多次入院”，造成醫保基金重復支付。更有個別醫院采取“空床住院”或偽造醫療文書“掛床住院”騙取醫療保險基金。
　　5、不執行管理規范，預留管理漏洞。按照相關管理規定，醫療機構的病歷、病程、處方必需逐日全面詳細記錄，而有些醫院當日管理資料根本查不到，甚至整個科室的病案資料多天是空白，這為醫院事后做手腳留下了“便利”。
　　（二）醫患病人方面存在的問題
　　我國現行的醫療保障水平總體偏低，不僅不能滿足全體社會成員的全面醫療需求，即使對參保人員也只能提供基本醫療保障。醫保政策規定：參保職工必須承擔起付線以下的費用；起付線以上診療項目和藥品費用，個人必須承擔一定比例；非醫保目錄藥品費用全部自理。一些參保職工為了達到減少個人費用支出的目的，與醫生串通不擇手段騙取醫保基金。
　　1、“保養”住院。一些患有慢性病的參保人員日常只需吃藥治療，卻錯誤的認為定期住院“保養”有利于“延年益壽”。醫生不加以任何解釋，樂得“順水推舟”為其辦理住院手續，讓醫療保險基金一次次“買單”。該類人員“空床住院”現象最為嚴重。
　　2、串換病種。一些醫患病人明知所患疾病不屬于基本醫療保險病種范圍，或隱瞞發病原因或要求醫生為其串換成基本醫療保險病種。
　　3、偽造處方。某些病人為了使用新特藥或不可報銷的器械，要求醫生偽造處方；個別病人為了達到抵扣統籌基金起付標準以下個人承擔部分，與醫生串通，多開藥品費和治療費。出現個別醫院某住院患者只有統籌基金報銷收入，而無個人承擔部份的收入現象；某些患者要求醫生開大處方，達到多開藥的目的。筆者曾查處過一案例：某參保人員出院時配藥費用竟高達6000元。
　　4、冒名住院。一些非參保人員通過不當手段，以參保人員名義辦理住院手續，讓醫療保險基金免費為他們“買單”。檢查中，不僅發現“一人參保，全家受用”現象，甚至查處到“職業藥販”使用多人醫保憑證隨意就醫配藥非法牟利行為。
　　（三）醫保經辦機構方面存在的問題
　　醫保經辦機構監管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關不嚴是造成醫保基金流失的重要原因之一。
　　1、監管制度存有漏洞。例如，現行的結算辦法是事后核查、追究為主；定點單位誠信等級評定不到位；意外傷害結算管理規定不具體；經辦機構內控制度執行不到位；陽光結算難“陽光”等。以上醫保經辦機構監管制度都有待進一步完善和規范。
　　2、醫保經辦機構管理水平、經辦人員素質有待進一步提高。例如，因經驗和專業水平等原因，對某些醫院違規行為查處找不到證據，對定點醫療機構的某些虛假費用審核不出等，同樣造成基金流失。
　　3、極少數工作人員以權謀私，或不講原則“送人情”導致該扣的沒扣，不該支的支，使基金人為流失。
　　以上三方面導致醫療保險基金流失的諸多現象，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫療保障投入不足，醫院一方面承擔著醫療保障的執行機構義務，另一方面作為獨立市場經濟實體，不能不追求自身的經濟效益；在現行醫療制度下，醫院“以藥養醫”，醫生吃“藥差回扣”的現象難以杜絕。二是群眾對我國現行醫療保障制度的認識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠利益于不顧，違規甚至違法套取國家醫保基金。
　　二、遏制醫療保險基金流失的對策思考
　　在醫療保障新體系運行中我們明顯感到存在以下缺憾：一是社會各方面投入不足，現行醫療保障水平與人民群眾內心期盼存在著巨大差距。二是以人員身份區別設參保門檻，挫傷了廣大城鄉居民參保的積極性。三是職工、居民、新農合三大醫保政策之間無法銜接，不符合城鄉統籌的總體發展要求和方向，制約著醫療保障事業的發展。當前造成醫療保險基金流失的諸多現象都與此關聯。若要治“本”，有待醫療保障體系改革的進一步深化，使“病有所醫”成為全民福利；目前，采取一系列遏制措施只是治“標”。
　　（一）建立健全相應的法律法規
　　《社會保險法》將于2011年7月1日正式實施。國家和地方應盡快出臺配套實施細則，對違規套取醫保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴厲制裁“騙保”醫療機構和當事人，增加其違法和犯罪成本。
　　（二）加強醫保經辦機構隊伍建設
　　1、加大資金成本投入，包括對必要的辦公設施和辦公經費，醫保義務監督機構人員的配置，對優秀醫療服務機構及人員的獎勵等。落實并強化醫保經辦機構的監管職能。
　　
　　2、訓練、提高醫保經辦機構隊伍人員專業水平。醫療保險基金的管理是一項綜合性很強的工作，需要綜合運用醫療、財務、審計、計算機等方面的知識，經辦人員不光要有高度的責任感，更要具備豐富的從業知識與經驗，過硬的操作技能本領。加大投入，培養一支復合型的醫療保險基金管理人才隊伍，才能變被動為主動遏制基金的流失。
　　3、健全醫保經辦機構的內控機制。完善現有的內控制度，規范經辦業務工作，完善財務管理制度，優化操作流程，要寓內控辦法于業務操作流程之中，建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制衡的機制。明確崗位職責，建立責任追究制度，確保內控機制的有效運行。
　　（三）完善對定點醫療機構的管理配套政策
　　1、強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度。對醫療機構誠信等級的評定，接受全社會的監督。對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。
　　2、強化對醫務人員的職業道德教育。衛生行政部門及醫療機構要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫德醫風，切實糾正醫療服務中的不正之風。
　　3、完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。
　　（四）實施多管齊下的監管方法
　　1、電腦網絡實時監督，將監管陣地前移，實施事前監督。充分利用計算機網絡資源，根據各定點醫療機構實時上傳的住院病人各種信息，認真分析，發現疑點，有針對性的開展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能發現問題、解決問題，從而將各類違規行為消滅在萌芽狀態。
　　2、改變巡查方式和變換檢查重點，增強稽查的不可預見性。對城鄉各定點醫療機構除日常巡核查外可采取突擊檢查和明查暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規行為。
　　3、成立基金監管聯席會議制度，基金監管聯席會議成員應包括監察、公安、財政、審計、勞動保障、衛生、藥監、物價等部門，以達到對基金聯防共管的目的，以便對基金監管工作中出現的一些重大問題進行研究解決。
　　（五）加強醫療保險政策的宣傳力度
　　醫療保險Bs7aK3WC8mKfxU1W4CBFbHLrVyNb+BwaLyRzrmETGH8=政策性強、涉及面廣、惠及全民。經過幾年的運作，大部分職工對政策有了一定的了解，但仍有部分職工理解不全面，有意或無意違規操作。因此，必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。
　　（六）建立健全獎懲制度，加大獎勵與處罰力度
　　強化對基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人員及經辦機構工作人員的行為監督，實施舉報重獎，可按查實違規費用的一定比例給予獎勵，充分調動廣大群眾參與監督的積極性。同時，對違規違法人員和單位處以重罰：對違規醫生取消其為參保人員看病的處方權，對違規醫院取消其定點資格；對違規參保人員罰款或取消其參保資格；對經辦違規工作人員落實責任追究。構成犯罪的，一律交由司法機關追究刑事責任。
　　參考文獻：
　　1、徐家岳.基本醫療保險簡論[M].上海科學技術文獻