新型農村合作醫療門診統籌改革探析

　　摘要：新型農村合作醫療體系幫助農村居民改善了健康狀況，提高了抵抗大病風險的能力，但是并沒有從根本上解決其看病難的問題。原因之一是由于長期的、累積的門診費用不在新型農村合作醫療制度報銷范圍之內。文章將就這一問題提出門診費用分級報銷統籌制度，將門診報銷額度與農民收入掛鉤，力求能為我國的新型農村合作醫療改革提供一個思路。
　　關鍵詞：新型農村合作醫療；門診統籌；分級報銷
　　
　　一、政策實施成效及困難
　　
　　新型農村合作醫療制度自2002年實行至今，已有9年的歷史。截至2009年9月底，全國開展新型農村合作醫療的縣（市、區）達2716個，參加新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）人口8.33億人，參合率達94%，基本實現黨中央在政策實施時設定的2010年實現基本覆蓋全國農村居民的宏偉目標。這一政策幫助農民提高了對“大病返貧”、“大病致貧”的抵抗力，但是并沒有從根本上解決農民抗疾病風險能力低的問題，造成這種現象的原因是多方面的。
　　（一）門診費用不在新農合報銷范圍之內
　　新農合體系是以大病統籌為主的農民醫療互助制度。該制度目的在于救助農民因疾病產生的醫療費用，而因門診、跌打損傷等原因產生的費用不在該制度保障范圍之內，即便有些病種的門診費用可以報銷，可是由于報銷等待時間長、手續繁瑣、補償額度低等原因使農民不能從新農合制度中得到根本的實惠。另外，在現實生活中除疾病外，工傷、車禍等也是農民，尤其是外出打工的農民，經常遇到的狀況，由此產生的醫療費用也是巨大的，但這些都不在新農合報銷范圍之列。
　　（二）醫療費用上升快于農民收入增加
　　“三農”自首次提出以來，一直都是國家關注的一個重點問題。為解決這一問題，我國政府先后出臺了多項扶持政策來促進農民收入的增加、解決農民生活中存在的醫療和教育問題。
　　據統計，1978年我國農村居民人均收入只有133.6元，截至2009年年底我國農村居民人均收入達到5153.17元，是改革開放之初的40倍。然而，與此同時，我國整體醫療費用的支出也是與日俱增，其中門診費用更是如此。如表1中數據顯示，在1998-2009年的12年間，我國農村居民人均收入和門診病人人均醫療費都有不同程度地的增長，但是人均門診費的增加明顯快于農村居民人居收入的增加。就這12年的年均增長率來看，門診病人人均醫療費增長要快于農民人均收入增長2.75個百分點。這樣，門診費用的增加就成為農民擺脫貧困的又一障礙。
　　（三）農民無穩定收入流
　　農業是一個季節性產業，這就導致農民的收入也隨季節的變化而變化。一個單純依靠農業收入的家庭，一年之中的收入流是不穩定的，既使出外打工，農民也不能像城鎮居民那樣每月都能按時拿到一定的收入。這就降低了農民對疾病的抵抗能力。某一低收入季節的巨額醫療費用支出會增加家庭的負債，而疾病短時間內不會痊愈，這又會降低農民的勞動能力，收入水平也會因此受到影響，進而償債能力下降，造成“辛苦幾十年，一場大病回到解放前”的尷尬局面。
　　此外，我國農村地區沒有很多的投資渠道可供農民選擇來增加收入，再加上農民普遍受教育程度低，投資意識不強。所以絕大部分農民還是通過積累的方式實現財富的增加，一次巨大或長期持續的醫藥支出，也足以使其生活重返貧困。
　　（四）部分地區開始實行門診統籌制度，但效果不理想
　　現在，一些省份已經開始注意到門診費用負擔對農民生活的影響，并逐漸開始實行大病統籌與門診統籌相結合的醫療制度。但現行的門診統籌大多是每月固定額度報銷制度，這就使患者為了不讓每月的報銷額度浪費而虛報病情多開藥；醫生為能多獲得一些醫藥費用而給患者多開藥或者開貴的藥。在這種體制設計下，醫療費用是典型的國家第三方償付，是為自己花別人的錢，所以患者是不會想著錢，即花得省而又花得劃算。
　　
　　二、制度改革思路
　　
　　借鑒米爾頓·弗里德曼在《自由選擇——從搖籃到墳墓》中提出的“負所得稅”制度，將農民的門診費用報銷額度與其收入掛鉤，建立以家庭收入為基礎的門診費用分級報銷統籌制度，既可以減輕農民醫療費用負擔、提高農民抵御疾病風險的能力，又可以有效防止患者的逆向選擇。
　　制度改革思路如下：
　　首先我們設定一個報銷均衡收入水平，然后根據不同的收入水平設定不同級別的報銷額度，在均衡收入水平之下的農村居民的門診費用將根據不同的報銷額度得到報銷。報銷額度計算公式為：
　　報銷額度=（農民月收入-均衡收入）／均衡收入
　　在此制度下，報銷額度的多少取決于收入的多少，當收入低于報銷均衡收入時，門診費用將部分得到報銷，報銷額度取決于實際收入與均衡收入的差額。
　　假設門診費用報銷均衡收入是1000元/月，一個沒有收入的農村家庭所產生的門診費用將得到全額報銷；當該家庭月收入提高，達到800元/月時，則門診費用支出將有20%得到報銷，80%由農民自理。當收入高于均衡收入時，門診費需要則全額自付。
　　
　　三、制度改革的特點
　　
　　（一）針對低收入群體
　　農民的疾病風險抵御能力低，這一特征在貧困人口中體現的就更為明顯。而門診費用分級報銷統籌制度的提出就是專門用來對付貧困問題的。收入越低的家庭所得到的報銷額度越大，即便是在家庭收入為零時，家庭成員患病也不會因為沒有錢而不能得到救治，這樣就能徹底扭轉低收入群體有病不能醫的局面，大大提高低收入群體的健康狀況。
　　（二）考慮收入波動性
　　門診費用分級報銷統籌制度將報銷額度與農民的收入掛鉤充分考慮了農民收入的波動性。農民收入低于均衡收入時，門診費用分級報銷統籌制度能幫助其增加用于支付醫療費用的資金、提高應對疾病的能力，使之不至于因為金錢的問題而延誤救治的時機。這樣就能使農民在一年之中不論什么時候，都能有一個穩定的現金流能用來應對疾病風險，也不至于因為一次巨額的醫療費用支出而債臺高筑。這項制度改革能進一步降低農民的因病返貧、因病致貧率。
　　（三）有效防范逆向選擇
　　門診費用分級報銷統籌制度不像現行的固定額度門診統籌制度，它是一個農民自助與國家救助相結合的體系，農民與國家都在其中分擔一部分費用，這樣就能有效防范患者的逆向選擇。因為當收入高于均衡收入時，所花費的醫療費用有一部分是需要農民自己掏腰包的，所以在非必要的情況下農民就不會有很大的動力去虛報病情亂開藥。
　　
　　四、總結
　　
　　我國是一個人口大國，農村人口所占的比例巨大，農民的民生問題能否很好的解決關系到國家的長治久安。雖然近年來農民生活水平的提高是一個不可否認的事實，但是仍有很大部分的人口受到疾病的威脅，這種威脅不僅是健康方面的還有經濟方面的。門診費用分級報銷統籌制度可以彌補當前新型農村合作醫療制度的種種缺陷，減輕農民醫療費用負擔。盡管由于我國農村居民人口基數大、新型農村合作醫療籌資額的有限，這一制度在短期之內可能不能付諸實施，但是希望本文所提出的制度改革建議能為政策制定者提供一個改革的方向。
　　
　　參考文獻：
　　1、米爾頓·弗