高齡老人股骨轉子間骨折124例治療策略

　　關鍵詞：綜合療法；股骨轉子間骨折；高齡患者
　　中圖分類號：R274.1　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2011)02-0035-02
　　
　　高齡老人是指80歲以上的老年人。人口學家將老年人按年齡段分成3種類型，即60～69歲為年輕老年人(也叫低齡老人)，70～79歲為中齡老人，80歲以上稱為高齡老人。隨著人口的老齡化和骨質疏松的日益嚴重，老年人髖部骨折的發生率逐年上升。80歲以上股骨轉子間骨折的患病率也逐漸增高。本科2004年4月～2008年7月采用綜合療法治療高齡股骨轉子間骨折124例，取得較好的療效，現報道如下。
　　
　　1　臨床資料
　　
　　本組124例高齡患者中其手術治療64例，占51％；非手術治療60例，占49％；男54例，女70例；年齡80歲～94歲，平均85.5歲；按Evans&Kyle方法分類：I型12例，Ⅱ型26例，Ⅲ型40例，Ⅳ型35例，逆粗隆骨折11例；致傷原因：大部分為滑跌倒傷，車禍致傷10例；124例患者中腦血管病者13例，冠心病者7例，高血壓者48例，慢性支氣管炎、肺氣腫者34例，糖尿病者46例，腦血管意外后遺癥者8例，合并2種以上疾病者32例；伴有老年性癡呆、帕金森氏癥、中風后遺癥、支氣管哮喘等其他疾病8例。
　　
　　2　治療方法
　　
　　1.2.1　方法選擇 由多科聯合會診后，進行評估，如果患者傷前日常生活自理能力差、半年內有心肌梗死及心絞痛史、有嚴重肺通氣功能下降或肝腎功能不全、有血栓形成史或出血傾向、有難以控制的心律失常、高血壓、糖尿病等內科合并癥，手術危險增加，將此高危患者選擇為保守治療，術前全面檢查及對患者全身狀況進行準確地評估。如內科合并癥獲得有效控制可行手術治療。術前X線分析，參照Evans分類方法，將粗隆間骨折分型，必要時行螺旋CT三維重建，以制定手術方案及內固定術式等。
　　1.2.2　保守治療 保守治療根據患者治療后有無可能下地行走可以歸為2類方法，對于根本無法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牽引，行止痛對癥治療，積極護理防止皮膚壓瘡，鼓勵盡早坐起。對于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或脛骨結節牽引，定期拍x線片，對復位和牽引重量酌情進行調整，床邊X線片顯示骨痂形成，改行皮牽引或穿“丁”字鞋固定4～8周。
　　1.2.3 手術治療 閉合復位PFN固定在C型臂X線透視下，在牽引床上持續牽引閉合復位骨折，部分矯正不滿意者術中部分暴露骨折線進行復位，于大粗隆頂端做小切口，在梨狀窩處用帶弧形錐狀開口器開口擴髓，插人體內釘，利用鎖釘器將導針鉆人股骨頸內，透視證實其位置準確后按常規開釘道操作于股骨頸近端置人拉力螺絲釘及防旋螺絲釘，同法擰人遠端鎖釘。
　　1.2.4 抗骨質疏松治療 補充微量元素，以及鈣磷等物質，肌注降鈣素，以中醫補益肝腎法，口服獨活寄生湯，健步虎潛丸。
　　
　　2 結果
　　
　　隨訪124例，時間5～36個月，平均14個月。根據Harris療效評價：手術組64例，優64.8％，良23.2％，可9.6％，差32.4％，總優良率為88％；非手術組60例，優45％，良33％，可18％，差％，總優良率為78％，骨折愈合情況：5～8個月骨折愈合108例，8個月以上骨折愈合14例，3例骨折不愈合。
　　
　　3　討論
　　
　　3.1 高齡股骨轉子間骨折可否考慮為病理性骨折 骨質疏松越來越成為骨科創傷重要的危險因素，由于老年人骨質疏松，容易發生骨質疏松癥所致骨折，為老年骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發癥，增加患者痛苦、嚴重限制活動，縮短壽命。我國統計老年人骨折發生率為6.3％～24.4％，尤以高齡(80歲以上)女性老人為顯著，骨質疏松癥所致骨折在老年前期以橈骨遠端骨折多見，老年期以后以腰椎和股骨上端骨折多見。一般骨量丟失20％以上時即易發生骨折。據統計，椎骨或髖骨骨折的老年人約有10％在3個月內死于手術或手術并發癥。20％在1年內去世，25％喪失活動能力，僅有半數可以自由活動。最常見的部位：髖骨、椎骨、尺橈骨骨折，而髖部骨折是老年人常見的骨折類型。轉子間骨折的發病率占老年骨折發病約占全身骨折的3％～4％，占髖部骨折的35.7％。該病好發于老年人，女性多于男性。是老年骨折的常見多發病。
　　3.2 高齡股骨轉子間骨折Evans分型I～Ⅱ型是穩定型骨折有待商榷 在60歲以后，年齡每增加10歲，骨折危險性增加1.4倍～1.8倍。Johne等薈萃分析提示，在65歲以上的老年患者，骨密度每降低1個標準差髖部骨折風險增加值在男性高達2.94倍，女性達2.88倍，骨質疏松性骨折使骨生物力學性能下降，骨脆性增加，因為骨質疏松脆弱的骨質不能給內固定物提供牢固的錨著點或骨支持，高齡轉子間骨折多考慮為不穩定型骨折，對于不穩定型骨折，有報道認為采用DHS內固定出現并發癥及失敗率高達21％，所以DHS用在高齡轉子間骨折Evans分型I～Ⅱ型有待商榷。髓內固定較鋼板固定縮短了力矩、減小了力臂，從而避免了因為傳統的鋼板螺釘固定出現的螺釘拔出或折斷現象，但對于高齡伴嚴重骨質疏松者，股骨頸內植入螺釘易造成松質骨切割現象，在早期功能鍛煉過程中常發生螺釘穿出股骨頭，造成內固定失敗等并發癥發生。股骨近端髓內釘(PFN)內固定是目前治療轉子周圍骨折較好的方法之一，具有閉合復位、髓內穿釘、固定牢固的優點，適用于股骨轉子間各種類型骨折，特別是對骨質疏松的老年人。
　　3.3 PFN的手術適應證 PFN固定適應股骨轉子間各種類型骨折，特別是對骨質疏松的老年人，內固定物在早期活動和負重時不易退出，符合生物力學要求，可降低髖內翻發生幾率。早期負重功能練習，可以改善髖關節功能，減少并發癥的發生，降低病死率，尤其對粉碎型骨折，不易造成骨折塌陷，肢體短縮。目前對老年人髖部骨折早期手術、早期功能鍛煉的治療原則已逐漸得到廣泛認可。
　　3.4 減少臥床時間是保守治療的關鍵 因粗隆間骨折保守治療有諸多并發癥，20世紀60年代AO／ASIF學派興起后，內固定治療逐漸成為粗隆間骨折治療的首選治療。手術治療的目的是使骨折得以良好復位，牢固固定，以允許患者術后早期離床行肢體活動及部分負重，減少因長期臥床帶來的各種并發癥及盡快恢復功能。但是，由于內科高危疾患的存在，有部分人群是不可能耐受手術治療的，此因素在高齡患者中尤其顯現。因此高齡股骨轉子間骨折的治療有其獨特之處。保守治療對于根本無法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牽引，行止痛對癥治療，積極護理防止皮膚壓瘡，鼓勵盡早坐起。減少臥床并發癥的發生。
　　3.5 兼顧抗骨質疏松治療 隨著年齡的老化，體內維生素D受體儲備減少，腎體積致腸鈣吸收障礙，引起血鈣水平下降，加快骨質的丟失，老年人的活動減少，日照不足，消化功能減退，易出現營養素及微量元素，如維生素K、維生素C、鋅、鎂、錳等攝人不足，都會影響成骨細胞的活性，加之隨著年齡老化成骨細胞的數量和活性降低，亦會導致骨形成的減少老年人體內降鈣素分泌的儲備減少，甲狀腺C細胞功能減退，致使降鈣素分泌不足，引起骨吸收增加及骨量少，故應加強維生素D、維生素K、維生素C的攝入。降鈣素治療，治療骨質疏松。
　　
　　參考文獻：
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