從腎論治青春期功血56例療效觀察

　　關鍵詞：從腎論治；青春期功血；中醫(yī)藥療法
　　中圖分類號：R271.1　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2011)02-0024-02
　　
　　青春期功能失調性子宮出血，簡稱青春期功血是指青春期女性生殖器官無明顯器質性病變，而是由于神經內分泌調節(jié)功能不完善，引起生殖內分泌紊亂導致的子宮異常出血，屬于中醫(yī)崩漏范疇，或稱室女崩漏。多發(fā)于初潮1～2年，臨床表現為月經周期紊亂，經期長短不一，量時多時少，多時如注，少時淋漓不凈，流血時間較長，常繼發(fā)貧血。西醫(yī)通過性激素止血、人工周期等方法進行治療，短期內能夠改善癥狀，但停藥后容易復發(fā)。筆者根據祖國醫(yī)學理論，對56例青春期功血從腎論治，采用益腎固沖湯為主方，并根據月經周期分兩階段隨證加減治療取得滿意療效，現報道如下。
　　
　　1　臨床資料
　　
　　1.1　一般資料 本組病例共56例，年齡12～25歲，平均16.5歲；病程最短3個月，最長6 a，平均1.6 a。
　　1.2 診斷標準 (1)符合《中華婦產科學》青春期無排卵性功能失調性子宮出血診斷標準；(2)癥狀：經亂無期，出血量多或淋漓不凈，或停經數月又暴下不止，經色淡紅或淡黯，質稀，面色晦黯，肢冷畏寒，腰膝酸軟，納呆神疲，舌質淡胖或有齒印，苔白潤，脈沉細無力；或伴有不同程度的貧血。(3)檢查：所有病例經婦科檢查或B超檢查，排除生殖道器質性疾病，且基礎體溫呈單相。
　　
　　2 治療方法
　　
　　2.1 基礎方益腎固沖湯 生地20g，淮山藥20 g，白術10 g，丹皮10g，白芍12 g，黃芪30g，山茱萸12 g，黨參15 g，菟絲子15 g，枸杞12 g，炙甘草10g。
　　2.2 第一階段(為月經期) 急則治其標，治以“塞流”為主，輔以“澄源”，以益腎固沖湯加止血藥。經期出血多色鮮紅者加烏賊骨30 g，牡蠣30 g，地榆炭15 g，生三七粉10 g(藥湯吞服)；出血量多血色淡者加阿膠15 g(烊化另服)，炙升麻6 g，血余炭10 g，炮姜炭6 g；血瘀夾塊者加炒蒲黃30g，五靈脂10g；出血少、淋漓不凈者加益母草15 g，赤石脂30 g，水煎服，每天3次，每日1劑，3～5 d為1個療程。血止停服。
　　2.3 第二階段(為月經干凈至行經前期) 以益腎固沖湯加益氣養(yǎng)陰生血之品以”澄源、復舊”，用益腎固沖湯加女貞子15 g，當歸15 g，川芎10 g，制首烏15 g，川續(xù)斷15 g，酸棗仁20 g。若畏寒腹痛加炙艾葉10g，巴戟15 g，制香附12 g；納少、大便稀溏加補骨脂10g，干姜10g，砂仁10 g。月經中期酌加丹參15 g，枳殼10g，促進排卵；若屬多囊卵巢綜合征，酌加三棱15 g，鱉甲10 g。水煎服，每天3次，每日1劑，15 d為1個療程，治療1～3個療程后，觀察療效。
　　
　　3　療效標準與治療結果
　　
　　3.1 療效標準 治愈：治療后1～5 d血止，3個月內月經周期正常，經量正常；顯效：7 d內血止，3個月內周期接近正常，3個月內經量明顯減少，經期7d以內；有效：止血時間7d以上，3個月內周期基本規(guī)則，但不穩(wěn)定，經期7d內，經量有所減少，但仍偏多；無效：經量、周期均無好轉，需改用其它方法治療。
　　3.2 治療結果 治愈28例(67.86％)，顯效12例(21.43％)，有效4例(7.14％)，無效2例(3.57％)，總有效率為96.43％。
　　
　　4　典型病例
　　
　　李某，女，16歲，學生，于2009年3月22日初診。主訴：近半年左右月經量多、過頻，2009年3月12日月經來潮，勢如泉涌，行經10d未凈，經色鮮紅夾血塊，伴有頭暈、疲乏，面色蒼白無華，心煩失眠，口干苦，舌尖紅，苔薄白，脈細滑數。患者初潮年齡15歲，素稟不足，經期延后或2～3月一行，經量多少不等，一般7 d干凈。近來學習緊張，壓力較大，出現上述癥狀。檢查：Hb 6g／L，性激素六項檢查結果，雌二醇和孕酮均偏低，腹部彩超提示：雙側卵巢呈多囊樣改變。曾予西醫(yī)雌孕激素序貫療法，效果不佳，請求中醫(yī)治療。診斷：(1)青春期功能失調性子宮出血(室女血崩)；(2)多囊卵巢綜合征(癥瘕)。中醫(yī)辨證：腎脾兩虧，沖任不固。治法：益腎固沖，補氣養(yǎng)血。方藥：益腎固沖湯加烏賊骨3。g，牡蠣30 g，地榆炭15g，炒蒲黃30g，生三七粉10 g(藥湯吞服)；3劑，每日1劑，水煎分3次服。二診(3月26日)：訴服藥第3劑時血止，但仍失眠，心煩，腰酸，查舌紅，少苔少津，脈細數。調方治療：益腎固沖湯加女貞子15 g，當歸15 g，川芎10 g，制首烏15 g，川續(xù)斷15g，酸棗仁20g。10劑，每日1劑水煎服。三診(4月6日)：上述諸癥好轉，舌紅，苔薄白，脈弦虛數，方藥：原方加阿膠珠，熟地，砂仁加強益陰補血之力。5劑，每日1劑水煎服。四診(4月12日)：月經來潮第2 d，經量較以前略有減少，無血塊，囑于月經第4 d始服一診方3劑。五診(4月18日)：月經7 d干凈，無自覺不適癥狀，予益腎固沖湯加川芎、當歸、首烏、酸棗仁，5劑。每日1劑水煎服調理。
　　3個月后隨訪，父母告知，復查Hb llg／L，B超聲像示雙側卵巢多囊樣改變明顯好轉，月經周期規(guī)律，2 a內隨訪再無復發(fā)。
　　
　　5　討論
　　
　　西醫(yī)認為青春期功血是由于下丘腦和垂體的調節(jié)功能未成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調節(jié)，尤其對雌激素的正反饋作用存在缺陷，垂體分泌促卵泡生成素呈持續(xù)低水平，卵巢中雖有卵泡生長和雌激素分泌，但雌二醇水平不足以觸發(fā)促黃體生成素高峰而導致無排卵，成批卵泡發(fā)育至一定階段即退變?yōu)殚]鎖卵泡。子宮內膜在持續(xù)雌激素作用下出現不規(guī)則剝脫，出現淋漓不斷子宮出血，其治療方法主要為雌激素止血，同時糾正貧血，其后用人工周期療法調節(jié)月經，通過雌孕激素對中樞的反饋作用達到治療作用。
　　祖國醫(yī)學認為，崩漏的發(fā)病機制與腎、肝、脾三臟有關，筆者認為室女崩漏與腎的關系最密切。腎為先天之本，腎主胞宮而藏精。《素問·上古天真論》謂：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也。”闡述了腎氣的盛衰與人體的生長發(fā)育、衰老和生殖能力有直接的關系。月經的產生是腎氣盛、天癸至、沖任二脈通盛作用于胞宮的結果。氣血是產生月經的物質基礎，五臟之中肝藏血、主疏泄，脾為后天之本，氣血生化之源，主統血；肝腎二臟的關系是腎水生肝木，肝為腎之子，體陰用陽，腎陰不足則肝失濡養(yǎng)，肝陽上亢，疏泄太過，導致“陰虛陽搏謂之崩”(《素聞·陰陽別論》)；脾腎二臟的關系是，脾的正常運化依賴先天腎陽的溫煦，腎陽虛則脾失健運，氣血生化乏源，固攝無權而致崩漏；沖任二脈對月經的產生起樞紐、調節(jié)等作用，沖任二脈皆起于胞中，而腎主胞宮故沖任之本在腎。由此可見，中醫(yī)月經生理中尤以腎的作用最為重要，正如《傅青主女科》云“經水出諸腎”。
　　青春期少女若先天稟賦不足，天癸初至，腎氣稚弱，沖任未充，腎陰不足，則水不涵木，導致肝陰不足，肝陽偏亢而致肝不藏血；或情志刺激，肝氣郁結，疏泄失常，導致月經非時而下，淋漓不凈；或因腎陰不足，水不濟火，引起心火偏亢而致血熱妄行；或因大病久病，導致脾腎兩虛，封藏失職，統攝無權，沖任不固，不能約制經血而致崩漏；可見，崩漏一證雖是氣血同病，因果相干，多臟受累，但“腎虛為致病之本”(《內經》)。可見青春期功血是女子由于先天或后天因素而“腎精未實、腎氣未充”，不能固攝經血，或“陰虛陽搏”而致經血“非時而下”導致的“崩漏”之證。且筆者認為，偏亢的肝陽和心火隨著大出血或長期失血，氣隨血耗，陰血大傷，陽隨陰泄，“火”亦隨之而微，故“此火非實火，乃虛火耳”，因此治療青春期功血關鍵在于益腎陰，固沖任，自擬益腎固沖湯重在滋腎養(yǎng)陰，益氣固沖，使腎陰足則木得水涵，水火相濟，無需清熱而“火”自平，血自歸經；沖任得養(yǎng)而固攝有權，則血循常道；血止后側重益氣養(yǎng)血，脾腎雙補則氣血生化有源，胞宮按期充盈，恢復正常月經周期，方中以生地為君，大補腎陰，滋陰清熱，正如《本草求真》謂“陰微陽盛，相火熾強，來乘陰位，日漸煎熬，陰虛火旺之癥，宜以地黃滋陰退陽”。山藥人脾腎、沖任，能補腎健脾固沖；淮棗皮益腎陰固沖任；枸杞、菟絲子滋腎補髓，溫潤填精，同為臣藥，佐以白芍養(yǎng)血平肝，輔棗皮平補肝腎，黃芪、黨參、白術補脾益氣，培元固沖，輔山藥脾腎雙補以滋化源，氣旺而血自生，氣充則攝血有力；丹皮人血分，涼血行滯為使，甘草調和諸藥，全方共奏益腎固沖，益氣攝血之功。
　　結合“急則治其標，緩則治其本”的原則，將“塞流、澄源、復舊”三法結合起來，經期出血多時，塞流不忘澄源，非澄源則流無以塞，源本既得澄清，其流自能遏止，以益腎固沖湯酌加止血藥，根據臨床癥狀的寒熱虛實，選加海螵蛸、牡蠣能溫斂固澀血海；阿膠甘溫填精、補血止血；五靈脂、烏賊骨活血祛瘀、收斂止血；全方補中有澀，止中有行，補而不留瘀，止而不留邪，使氣血生化有源，統攝有權，血循常道，
　　血止后，復舊不忘澄源，以益腎固沖湯酌加女貞子、酸棗仁、制首烏加強益腎固精，養(yǎng)陰益肝，當歸、川芎合生地、白芍共奏四物湯補血養(yǎng)血之功，《景岳全書》指出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”因此后期治療于益陰藥中加入溫陽之川續(xù)斷，川續(xù)斷人肝腎兼有疏通之功，配合枸杞、菟絲子溫陽固沖，配合丹參、枳殼促進排卵以建立正常月經周期，據現代藥理研究，川斷、菟絲子有黃體酮樣作用。
　　目前中小學生普遍存在學業(yè)繁重，用腦過度，精神壓力較大，青春期功血已成為臨床常見病多發(fā)病，用益腎固沖湯治療，標本兼顧，治病求本，療效滿