從辨證論治的角度談對《金匱要略》方后注的認識

　　關鍵詞：金匱要略；方后注；辨證論治；體會
　　中圖分類號：R222 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）05-0089-01
　　
　　方后注是仲景辨證論治學說的羽翼部分，對方后注的研讀是全面掌握仲景辨證論治學說的必要之舉，同時許多方后注也是仲景的經驗之談，為筆者臨床指出了具體應用的方法。正如柯琴所云：“仲景制方療病，隨立禁于后，使人受其功，不蹈其弊也。”仲景立意高深，用心良苦。授人以魚，亦不忘授人以漁。本文重點是從辨證論治的角度談對《金匱要略》方后注的認識。
　　
　　1 學習《金匱要略》講求以方測證
　　
　　其實也要注意以方后注測證。方后注為筆者進一步認識病機和治則提供了良好契機。
　　“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。”升麻鱉甲湯方后注：“上六味，以水四升煮取一升，頓服之，老小再服。取汗。”；“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”
　　有方后注 “取汗”二字，就容易理解：這里的陰陽主要是指病位，而非病性。陽毒是疫癘邪毒入侵陽位，其病位在上、在表。治法當因勢利導，活血解毒，排膿透表，從表發之；而陰毒入侵陰份，隱而在里，阻滯血脈，無須雄黃、蜀椒之以陽從陽，當然需去掉二者。
　　栝蔞瞿麥丸的方后注：“……以小便利，腹中溫為知。”由此可知栝蔞瞿麥丸病機是下焦陽虛，陽不化津，水氣內停而致口渴、小便不利，以及腹中不溫。茵陳蒿湯治谷癉的方后注“……小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”再聯系《傷寒論》278條“……太陰當發黃，若小便自利者，不能發黃；至七八日，雖暴煩下利十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”由此可明白：凡濕熱黃疸都有氣機不暢，大小便不利，邪無出路，郁而發黃的病機。相應梔子通利小便，大黃通利二便，茵陳清脾胃肝膽之濕熱，而黃疸自除。這是茵陳蒿湯的方義。
　　
　　2 《金匱要略》中防己黃芪湯、厚樸七物湯、白術散、竹葉湯等方后注中的藥物加減變化法
　　
　　體現了仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 的辨證論治原則。同樣方后注中異病同治的思想也體現了仲景圓機活法的辨證精神。筆者領會這種精神，就可以據經之旨擴大經方的應用范圍。溫經湯的方后注：“……亦主婦人少腹寒，久不受孕；兼治崩中去血，或月水來多，及至期不來。”說明溫經湯不僅治療崩漏、月經不調，還治療少腹冷痛、不孕等只要符合沖任虛寒，瘀血發熱的病機即可；當歸散的方后注：“……妊娠常服易產，胎無疾苦。產后百病，悉主之。”這說明當歸散是安胎、養胎及產后調養安全有效的方劑，只要辨證、用藥合法，就可以長期服用。九痛丸不僅治九種心痛還可以“治卒中惡，腹脹痛，口不能言。又連年積冷，流主心胸痛，并冷腫上氣，落馬墜車血疾等”。王不留行散的方后注：“……小瘡即粉之。大瘡但服之，產后亦可用。”
　　
　　3 根據具體病情分析，立禁忌及護理，體現了辨證論治的核心理念
　　
　　現在臨床上立禁忌及護理有一種趨勢：要么就無所囑托，要么就千篇一律，甚則把禁忌及護理寫于藥袋之上，視所有人種如一，毫無辨證可言。重溫仲景之方后注，真有醍醐灌頂之感。
　　葛根湯如桂枝湯禁忌，禁生冷、粘滑、肉面……以防戀邪傷正，而治氣血虛寒腹痛的當歸生姜羊肉湯卻以羊肉為君以補益升散氣血；治大風之侯氏黑散禁大蒜以防加重虛陽上越，而瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯以薤白為臣自下而上，從陰出陽，通陽散結，行氣化痰以解痰濁蒙蔽胸陽之胸背痛；桂枝類方禁生冷粘滑酒肉之類，瓜蔞薤白半夏湯、紅藍花酒湯、下瘀血湯等卻以酒為諸方之要藥。
　　同用粥，厚樸麻黃湯先煮小麥熟（成粥），去滓，內諸藥……，硝石礬石散用大麥粥和服。上述兼以麥入心而助火生土以制水濕，并防石膏、硝石、礬石礦石類藥物傷中。枳實芍藥散治癰膿，以大麥粥下之，大麥助心氣以制瘍膿；訶黎勒散米粥和服，以米粥和中轉氣治氣利；大建中湯服藥后當一日食糜粥﹙熬的比較爛的粥﹚以資脾胃，溫中陽。十棗湯得快利，糜粥自養以達驅邪而不傷正。栝蔞桂枝湯、桂枝加黃芪湯啜熱粥以助汗出驅邪。白虎人參湯、白虎加桂枝湯、桃花湯煮米熟湯成。以上諸方都暗含仲景辨證用粥之意，其義深遠幽長，不盡詳述。
　　同為發汗，桂枝系啜熱粥以助發汗；防己黃芪湯坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗；竹葉湯溫覆使汗出；五苓散則多飲暖水以助發汗。同為煮湯藥，百合知母湯、滑石代赭湯以甘寒的泉水煮湯以清熱利尿，導熱下行；半夏干姜散、礬石湯以甘酸性涼的漿水煮湯，解毒和中，引氣下行，以止嘔噦及腳氣上沖；茯苓桂枝甘草大棗湯以甘瀾水煮藥。甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以勺揚之，水上有珠子五六千顆相逐。以水揚之千遍，陽動甘輕清，方用之而不助水邪。
　　所謂“于細微處見精神”。無論是服藥的次數、劑量及服藥的具體方法，還是藥后反應及護理等等無一不反映仲景辨證論治的核心理念。
　　（收稿日期：2011-08-23）