安氏療法治療急性嵌頓性混合痔168例療效觀察

　　關鍵詞：安氏療法；急性嵌頓性混合痔；療效觀察
　　中圖分類號：R266 文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）06-0042-02
　　
　　本科2007年1月~2010年5月，采用北京中日友好醫院的安氏療法治療急性嵌頓痔168例，療效滿意，現報道如下。
　　
　　1 資料與方法
　　
　　1.1 臨床資料 本組男109例，女59例，年齡18～68歲，平均35歲，病程1～7 d。其中環狀混合痔嵌頓145例，一個或單個痔嵌頓23例。臨床表現為起病急、肛門墜脹、疼痛劇烈、痔核脫出肛緣外不能還納，局部水腫，部分糜爛及血栓形成，大便困難。
　　1.2 治療方法
　　1.2.1 術前準備 患者正常飲食，正常排便，便后清水清洗肛門。
　　1.2.2 手術方法 患者取側臥位，常規消毒鋪洞巾，局部麻醉或骶管麻醉，碘伏消毒腸腔三遍。（1）外剝內扎術：根據痔核數目、部位及自然凹陷，確定痔核分段及切口位置。在脫出痔核相對應的外痔遠端做輻射狀切口，呈“Ⅴ”。用彎血管鉗夾住梭形皮瓣，用彎剪將皮瓣分離至齒線上0.2～0.5 cm處，徹底剝離皮下靜脈叢和靜脈血栓，在內痔基底部用彎血管鉗沿直腸縱向方向鉗夾內痔痔核下1/2～2/3部分，彎鉗距內痔基底部以黏膜松緊適度為宜，較大的行“8”字貫穿縫扎，切除殘端，注意止血，修剪兩側皮緣，保持引流通暢。用同樣的方法處理其他痔核，在處理中應根據脫出的痔核的自然情況設計好切口的位置及大小，合理兼顧左右相鄰創口及結扎點之間的關系，合理保留皮橋及黏膜橋，皮橋及黏膜橋寬度應不小于0.5 cm，同時注意內痔痔核結扎點避免在同一平面上。在剩余外痔部分可做多個放射狀梭形減壓口，潛行剝離皮下靜[HJ2mm]脈叢及靜脈血栓；（2）芍倍注射液注射術：肛門鏡下對未結扎的內痔及結扎后保留的1/2～2/3痔核用2∶1濃度（2份芍倍注射液加1份0.5％利多卡因）的芍倍注射液注射，注射進針快速刺破痔黏膜，遇肌性抵抗感后緩慢退針給藥，使松弛的黏膜及痔核充盈飽滿為度，每個注射點約1～3 mL，總量15～30 mL。術畢以明膠海綿及凡士林油紗條覆蓋創面，紗布外敷，丁字帶加壓固定。
　　1.2.3 術后處理 術后可正常飲食，當日控制排便，術后24 h可排便，便后中藥肛腸洗劑坐浴，常規換藥直至創口愈合。
　　
　　2 結果
　　
　　全部患者均治愈出院，療程10～16 d。術后當天合并尿潴留4例。疼痛需止痛者25例；術后創緣水腫13例，給中藥坐浴及云南白藥散加蜂蜜外敷后3～6 d水腫消失。本組病例未出現肛門、直腸狹窄及術后大出血。術后3月~3 a回訪145例（86.3％），5例偶感肛門潮濕，用溫水坐浴后好轉；6例肛緣遺留有輕度皮贅。余均正常。
　　
　　3 討論
　　
　　急性嵌頓痔屬于肛腸疾病中的急性范疇，發病急、疼痛劇烈、脫出痔核難于還納的特點。若治療不及時有脫出感染壞死、大出血的危險。其主要病理變化為：痔核脫出后不能還納，壓迫肛門組織，使淋巴及靜脈回流不暢，血管內瘀血，血栓形成，痔組織水腫，肛門疼痛劇烈，肛門內括約肌痙攣，痔核組織水腫更加劇烈。如不及時治療，可引起脫出的痔組織血運不暢，代謝產物不能及時排除，出現嵌頓痔壞死出血，從而加重了病情，耽誤了手術時機，也加重了患者的痛苦。近年來國內外學者對早期手術治療進行大膽探討和嘗試，國內喻德洪［1］主張對嵌頓痔行早期手術，術后療效滿意。日本三枝純郎指出內痔當發生嵌頓時實施根治術為易。筆者認為早期手術從根本上解除了痔脫出—痙攣—嵌頓的惡性循環，使局部血液淤積及滯留得以通暢，不僅能迅速解除痛苦，而且可以有效防止感染及壞死出血的發生。安氏療法采用了分段齒形部分結扎術結合芍倍注射液注射術，手術創傷小，無并發肛門狹窄及感覺性肛門失禁，保護了肛門的形態和功能；術后因外痔部分行“Ⅴ”形輻射狀切口，減少了術后的疼痛；療效優于傳統外剝內扎術，符合現代治療痔的目的。
　　3.1 安氏療法的優點 （1）安氏療法術中對嵌頓痔精心設計分段，在自然凹陷處保留足夠的皮橋和黏膜橋，在外痔部分的遠端行梭形切剝以保證術后恢復的創緣平整和引流通暢，創口長短視剝離痔核大小而定，對較大的痔核，切口盡量向肛緣外延伸，可減輕其張力，并防止了皮橋水腫、疼痛、愈合后留皮贅的后遺癥。對血栓及靜脈叢潛行剝離，保證治療的徹底性；（2）對于內痔只結扎痔體的1/2～2/3部分，部分結扎縮小了痔基地部分結扎的范圍，減輕肛管壓力，有效的防止因結扎過大而引起基底部疤痕過大、疤痕過度攣縮所致肛門直腸狹窄的發生；（3）其余部分則用芍倍注射液注射治療以達到痔核萎縮的效果，芍倍注射液注射時遵循［3］“見痔進針，先小后大，退針給藥，飽滿為度”原則，注射進針切忌過深。較大的痔核可扇形注射，但切忌在痔核上亂刺，或在痔表面穿孔太多，使藥液外溢；（4）術前、術后正常飲食，24 h后正常解大便，便后中藥坐浴等，有效的防止了術后便秘及肛門狹窄等的并發癥。
　　3.2 芍倍注射液較硬化劑、壞死劑的優點 以往注射液注入痔核治療痔瘡，其作用機理是通過局部組織硬化、壞死達到治療的目的。硬化劑的代表藥為消痔靈、5％魚肝油酸鈉、10％石碳酸甘油等，其作用機理是局部產生無菌性炎癥使血管閉塞，通過纖維硬化粘連而達到防止痔脫出、出血的目的；壞死脫落劑的代表藥為枯脫油、枯痔油、新六號、痔全息等。其作用機理：一是藥物直接作用于組織，引起蛋白變性；二是藥物作用于血管及血液有形成分，使之形成血栓阻斷遠端組織的血液供應。硬化、壞死劑治療痔瘡雖然獲得了一定效果，但臨床上有很多問題逐漸暴露出來。據文獻報道，硬化劑、壞死劑帶來的主要并發癥是術后大出血、感染、肛門狹窄、直腸陰道瘺等，個別病例可出現臟器的損傷、甚至引起死亡［4］。芍倍注射液［5］以活血化瘀、收斂固澀、抗菌消炎為目的治療痔瘡，解決了以往注射療法帶來的諸多弊端。與硬化劑或壞死劑不同的是，芍倍注射液作用于組織無明顯炎癥、出血、壞死等改變，其直接作用是引起組織發生一種非炎癥性的蛋白凝固樣變形，且這種變形可逆，容易“復活”，經過3~7 d，可原位修復，無瘢痕形成，一周內可重復注射。王建民［6］在芍倍注射液期臨床試驗研究中，客觀地評價了該藥在治療各期內痔和靜脈曲張性混合痔的療效及安全性，并通過與硬化劑消痔靈的比較發現芍倍注射液在各方面均優于消痔靈，尤以安全、藥物無副作用上更為突出。
　　3.3 術后水腫的預防及治療 術后肛緣的水腫是肛門術后最常見的并發癥，安氏療法則有效的預防及治療了術后的水腫。（1）內痔結扎時要盡量結扎在齒線上，創口適當向齒線上分離，痔核基底部不可結扎過大，以減輕肛管壓力；（2）結扎點之間留有一定的黏膜橋和皮橋，結扎點不在同一平面上，并錯開縫扎，而且殘端大小有所不同，這有利于靜脈、淋巴的正常回流；（3）對靜脈曲張外痔應選擇在靜脈曲張最明顯處做減壓切口，切口要適當延長，以利引流。在徹底剝離肛緣皮下的血栓的同時對靜脈曲張團剪除并給予結扎，這些都是預防水腫的積極措施。
　　
　　參考文獻：
　　［1］喻德洪.肛腸外科疾病問答［M］.上海：上海科學技術出版社，1983：106.
　　［2］張有生譯.臨床肛門外科學［M］.沈陽：沈陽中醫學院，1986：41.
　　［3］安阿玥.肛腸病學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：155.
　　［4］范學順.注射療法治療內痔的問題及展望［J］.中日友好醫院學報，2003，17（4）；249~250.
　　［5］安阿玥.肛腸病學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：169.
　　［6］王建民.安痔注射液Ⅱ期臨床試驗研究［J］.安徽中醫學院學報，2001，20（1）：21~22.
　　（收稿日期：2011-01-19）