魏紹斌教授采用補腎疏肝調經法治療不孕癥的經驗

　　關鍵詞：不孕癥；補腎疏肝調經法；經驗
　　中圖分類號：R271.14 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）06-0003-03
　　
　　魏紹斌教授治療不孕癥，常以補腎為核心，疏肝為脈絡，因時制宜，調經以助孕。筆者有幸侍診于側，受益良多，現將老師應用補腎疏肝調經法治療不孕癥的經驗介紹如下。
　　
　　1 調經重補腎
　　
　　《靈樞?經脈》說：“人始生，先成精”。人的胚胎，來自父母的生殖之精結合而形成。《圣濟總錄》曰：“婦人所以無子，由于沖任不足，腎氣虛寒故也”。腎精是構成人體的基本物質，是人體各種功能活動的物質基礎，是生殖發育之源。傅青主在論治不孕癥中提出“婦人受妊，本于腎氣之旺也”，“腎旺是以攝精”，“精滿則子宮易于攝精，血充則子宮易于容物，皆有子之道也”，“攝胎受孕，在于腎臟先天之真氣”。受孕的機理，在于腎與沖、任、督、帶四脈，受孕的關鍵在于腎氣的旺盛和精血的充沛。蓋腎為先天之本，內寓元陰元陽，主藏精而司生殖。倘先天稟賦不足，體質虛弱，或后天失養，房勞傷腎，抑或多次流產刮宮損傷腎精，以致精虧血少，沖任受損，胞脈失養則不能成孕。《素問?上古天真論》對女子生長發育過程中的生理特征描述為：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”。可見，腎為經之本源，調經必先補腎。故《傅青主女科》在調經篇云：“經水出諸腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”，“經水出諸腎”，是對婦女月經調節機制的高度概括［1］，主張調經首在培本補腎，確定了補腎滋腎是調經種子的第一要法。
　　導師常用“壽胎丸”、“六味地黃丸”與“五子衍宗丸”適當加減以補腎調經，治療不孕癥。壽胎丸源自《醫學衷中參西錄》，由菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠組成，功效補腎、安胎。本方菟絲子為主藥，大補腎精；桑寄生性味甘平，主腰痛，強筋骨，安胎，充肌膚；續斷為補腎之要藥，與桑寄生相須為用，阿膠滋陰補腎填精，4藥相配，能使腎氣旺盛，精血充沛。六味地黃丸源于宋代醫學家錢乙的《小兒藥證直訣》，是滋補腎陰的基礎方劑，因其療效顯著，而成為補腎名方。五子衍宗丸來源于《攝生眾妙方》，由菟絲子、五味子、枸杞子、覆盆子、車前子諸藥組成，能填精益腎，用于治療腎虛腰痛及久不生育。早在唐代，五子衍宗丸就成為宮廷貴族養生保健的秘方，為歷代醫家所推崇。古謂本方有添精、補髓、益腎的作用，稱之為種子方。方中菟絲子、枸杞子補腎陽，益精血；五味子、覆盆子補腎固澀；車前子亦有補肝腎之功。藥只5味，為繁衍宗嗣種子的良方，甚至被譽為“古今種子第一方”。
　　導師臨床運用時，常去壽胎丸中之阿膠，五子衍宗丸中之五味子、車前子。因考慮四川盆地多濕熱，阿膠易助濕礙胃，五味子過于酸收、車前子利濕泄濁，而不孕癥患者常有精虧帶少故常去之。同時加桑椹子以滋陰養血補虛組成壽胎三子或四子方，以加強補腎益精之功，對腎虛精虧所致的不孕癥多有較好的治療效果，同時配合中成藥六味地黃丸滋補腎陰，以上共奏補腎調經之功效。
　　
　　2 調經兼疏肝
　　
　　《景岳全書?婦人規》曰：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充，則胎孕不受。”蓋婦女以血用事，肝為血臟，沖任相連，肝又為風木之臟，將軍之官，喜條達，惡抑郁，情志不遂則肝失條達，肝經氣血不能暢達則氣血不和，沖任不得相滋，久婚不得孕育。肝主疏泄，調節生殖功能，肝郁不達，則生殖功能失調而無子［2］。葉天士云：“女子以肝為先天”，“婦科雜病，偏于肝者居半”。因為婦人以血為用，肝主藏血故也。而“女子以血為主，血旺則經調而子嗣，身體之盛衰無不肇端于此”（《景岳全書》），可見肝與婦科病的關系至為密切。唐容川有“調經肝為先，疏肝經自調”之說。以上醫家的論述均指出了疏肝對調經的重要作用。《傅青主女科》載：“婦人懷抱素惡，不能生子者是肝氣郁結，治法必解四經之郁，以開胞結之門。”究其原因皆情志怫郁，致肝之疏泄功能失調，肝氣郁結，遂生它癥。育齡期婦女，如患不孕，多有情志怫郁，反之又加重病情。導師汲取古代醫家的學術思想和經驗，臨床善用四逆散加減疏肝調理月經以治療不孕癥。四逆散由柴胡、枳實、白芍、甘草4味藥組成，方中柴胡疏肝以升達肝氣，枳實苦降以平肝氣，兩藥配合，調達氣機，白芍柔肝養陰，緩急止痛，甘草調和諸藥。該方精煉，配伍恰當，共奏疏肝解郁，柔肝止痛之功效。四逆散乃理氣之經方，對不孕癥屬肝氣郁結者，多可達到藥到病除之效，故堪稱良方妙法。
　　導師運用此方時，巧妙靈活，時有變通，如熱象較顯時，以赤芍易白芍；無便秘，大便較暢時，多以枳殼易枳實；月經量多時，常用醋制柴胡。《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”所以導師常酌加白術、懷山藥、茯苓等以健脾疏肝，或用逍遙散加減以疏肝解郁，健脾和營。同時，再酌加香附、佛手、荊芥、百合、合歡皮等一二味藥以加強疏肝解郁之功效。
　　
　　3 巧妙調周期
　　
　　《素問?寶命全形篇》載：“人以天地之氣生，四時之法成”，說明人與自然息息相關，自然界四時氣候變化對人體的氣血陰陽有一定的影響。故主張臨診“必先歲氣、無伐天和”《素問?五常政大論篇》，治療應天時而調氣血《素問?八正神明論》，說明應根據不同時期的具體情況而靈活地采取適宜的措施。
　　導師在運用補腎疏肝法的同時，常根據患者月經周期中經期、經后期、經間期及經前期因時制宜，具體體現在方藥及其用量上。在經期，側重于“通”，以疏肝理氣為主，主方四逆散加用理血之藥，如當歸、川芎、益母草、焦山楂等，疏肝理氣藥用量略大。經后期時，側重于“補”，以壽胎三子方為主方，伍以四逆散，方中補腎藥作為君藥，用量較大。經間期時，在補腎疏肝的同時，加路路通、羌活、澤蘭等以通絡除濕促排卵，經前期時，加用補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天等以溫補腎陽，促進內膜生長，增強黃體功能。
　　
　　4 典型病例
　　
　　李某，女，28歲，已婚，G1P0+1，于2010年9月13日初診。主訴：月經周期推后10余年，未避孕未孕4 a。既往月經周期推后，13[SX（]7[]40~60[SX）]天，量中，色紅，無血塊，經前乳房脹，腰酸脹痛，經行上述癥狀減輕。2006年行人工流產1次。此后一直未避孕未孕，2007年6月在外院行“輸卵管碘油造影”未見異常。Lmp：2007年9月9日，4 d凈，量少色暗紅，血塊少。經前乳房脹，腰酸脹痛。白帶量多，色淡黃，無異味及瘙癢。現覺畏寒，疲乏無力，情緒欠佳，納眠可，大小便正常。舌淡苔白，脈弦細。診斷：月經后期、不孕癥。辨證：肝郁腎虛。治法：補腎疏肝，活血調經助孕。方擬：四逆四子湯加減。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，覆盆子15 g，菟絲子15 g，桑椹子15 g，枸杞子10 g，太子參30 g，當歸10 g，雞血藤15 g，蓮子15 g，荊芥15 g，懷山藥15 g，石斛15 g。6劑，水煎服，每次100 mL，每日3次。二診（2010年10月14日）服藥后無不適，現周期35 d，癥狀如前所訴，舌淡苔白，脈弦細。方擬：壽胎圣愈湯加減。處方：桑寄生15 g，續斷20 g，菟絲子15 g，阿膠10 g（烊化），黨參20 g，黃芪20 g，當歸10 g，熟地10 g，川芎10 g，白芍15 g，石斛15 g，巴戟天10 g，制香附10 g。6劑。囑：（1）測BBT；（2）1周后監測卵泡。三診（2010年10月23日）停經44 d。現感冒（咽癢、鼻塞、微咳嗽），今晨感腹脹，怕冷，納眠可，二便正常。舌淡苔白微膩，脈浮。本院B超提示：子宮前后徑3.6 cm，內膜厚0.6 cm（雙層），探及最大卵泡約0.9 cm×0.8 cm。因患者感冒，夾有濕邪。故治法：疏肝理氣，燥濕化痰。方擬：四逆二陳湯加減。處方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，陳皮15，法半夏15，茯苓15 g，荊芥15 g，薄荷10 g（后下），白芷10 g，澤蘭15 g，川芎10 g，羌活10 g。8劑。囑：測BBT。四診（2010年11月13）停經56 d，BBT升高15 d。納眠可，二便正常。舌淡苔白，脈細滑。今日激素：P 17.9 ng/mL，E2 281.9 pg/mL，血HCG 36.3 mIu/mL。診斷：早孕、異位妊娠待排。方擬：壽胎四君湯加減。處方：桑寄生15 g，續斷20 g，菟絲子15 g，太子參20 g，白術15 g，茯苓15 g，覆盆子15 g，石斛15 g，懷山藥15 g，黃芩10 g，女貞子15 g，生地10 g，陳皮10 g。6劑。囑：（1）3天后復查血激素；（2）若出現明顯的腹痛、陰道出血及時就診。
　　按：《素問?上古天真論》首先提出了“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時下，故有子”的受孕生理。腎虛陽氣虛弱，生化失期，不能攝精成孕。在《萬氏婦人科》中指出“女子無子，多因經候不調……此調經為女子種子緊要也”。肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢。肝氣郁結，沖任不能相資，不能攝精成孕。此案為肝郁腎虛導致的月經不調、不孕癥，通過補腎疏肝，活血調經得以受孕。選方四逆散解郁舒暢氣機。壽胎四子湯滋補腎精，圣愈湯即參芪四物湯，補益元氣，助氣血生化。加用巴戟天溫腎益精，制香附疏肝理氣調經，澤蘭活血通絡調經。通過上述諸藥加減運用，共奏補腎益精、疏肝理氣、養血調經助孕之功。腎中精氣充足，肝氣疏泄條達，沖任得養胎孕可成，病歸痊愈。
　　
　　參考文獻：
　　［1］羅頌平.中醫婦科名家醫著醫案導讀［M］.北京：人民軍醫出版社，2006：71~78.
　　［2］張淑云，徐王兵，劉敏，等.從肝腎論治黃體功能不健性不孕［J］.中醫研究，2003，（16）：50~51.
　　（收稿日期：2011-04-06）