微創清除術聯合清開靈注射液治療高血壓腦出血22例療效觀察

　　摘 要：目的：觀察顱內血腫微創清除術合清開靈注射液靜滴治療高血壓腦出血的療效。方法：選取腦病科高血壓腦出血患者22例作為治療組，行顱內血腫微創清除術，同時靜滴清開靈注射液；選取同期顱腦外科高血壓腦出血患者25例作為對照組，行開顱血腫清除術。比較2組再出血率、生存率及格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）。結果：治療組再出血率為18.18%，生存率為86.36%，對照組再出血率為48%，生存率為60%，2組比較，治療組優于對照組，差異有顯著性（P<0.05）；治療后GCS評分治療組亦優于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。結論：微創顱內血腫清除術合清開靈注射液靜滴治療高血壓腦出血，能降低再出血率，提高生存率，提高臨床療效。
　　關鍵詞：高血壓腦出血；中西醫結合治療；顱內血腫微創清除術；開顱血腫清除術；清開靈注射液
　　中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）08-0028-02
　　
　　高血壓腦出血（HICH）發病率高，死亡率高，病情兇險，治療的當務之急是搶救生命。本科2006年1月~2009年7月共對22例高血壓腦出血患者實施了微創顱內血腫清除術，同時靜滴清開靈注射液，并與同期外科行開顱血腫清除術的25例高血壓腦出血患者進行了比較，結果治療組療效優于對照組。現報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 47例病例均為本院腦病科及顱腦外科住院患者，診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病的診斷要點》［1］，并行頭顱CT檢查確診，而且符合以下條件：（1）出血量（按多田公式計算）：基底節>30 mL，丘腦>15 mL，腦葉>30 mL；（2）發病至少6 h；（3）排除腦動靜脈畸形、動脈瘤；（4）無嚴重心、肺、腎等臟器功能損害及腦干功能衰竭；（5）無凝血機制障礙及嚴重出血傾向。全部患者均有高血壓病史。隨機分為2組，治療組22例，對照組25例，2組患者性別、年齡、病程、出血量、出血部位等比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 治療方法 2組均常規予脫水、止血、腦保護、監測血壓、防治并發癥等治療。
　　治療組：（1）在常規治療基礎上行微創顱內血腫清除術，手術方法：按《顱內血腫微創清除技術規范化治療指南》［2］，患者備皮后標出矢狀中線，眶耳線（OM線），確定血腫量最大CT層面距眶耳線的（垂直）距離，經此處在患者顱表劃出與眶耳線平行的血腫最大層面線，經此層面測量額部頭皮到血腫中心的垂直距離（用直角尺測量，直角尺測量一臂必須與矢狀中線平行），按CT比例尺算出厘米數，在尺上測出后與層面線畫出相交點即為穿刺點，從穿刺點頭皮到血腫中心的垂直距離，按CT比例尺算出的厘米數即為應選用的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針的長度。根據CT片定位選定穿刺點及穿刺方向，避開血管及大腦主要功能區，用電鉆驅動YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，穿透顱骨，然后拔出金屬針芯，插入鈍頭塑料針芯，緩慢向血腫中心推進，進入血腫淺層拔出針芯，可見陳舊血液流出，擰上帽蓋，側孔接引流管，[HJ2.2mm]用5 mL注射器緩慢抽吸血腫液，有阻力則停止，禁止大力抽吸，無陳舊血液可抽出時再次插入鈍頭塑料針芯，推進穿刺針，每次推進約0.5 cm，再次用上述方法抽吸，直至穿刺針進入血腫中心。第1次一般抽吸少于血腫的50%，無陳舊血液可抽出時，放入血腫粉碎針，以等量生理鹽水反復沖洗至引流液顏色變淡時，向腔內注入尿激酶2萬U加生理鹽水3～5 mL，夾閉引流管（并將管抬高約12～15 cm），4 h后開放引流，再用上述方法沖洗和注入尿激酶，1～2次/d。如術中術后發現活動性出血改用腎上腺素0.5 mg加生理鹽水5 mL等量沖洗，直至出血停止，血腫腔內注入立止血1U加生理鹽水2 mL。術后2 d復查CT，了解血腫殘余量與針位，及時調整。殘余量較多者用針型血腫粉碎器粉碎后液化引流，至血腫量清除約70%～80%后，夾閉引流管24 h，未見異常情況可拔除穿刺針，局部可縫合，并加壓包扎。一般拔針時間為術后3～6 d。（2）同時予清開靈注射液30 mL加NS 250 mL靜脈滴注，1次/ d。
　　對照組：采用小骨窗開顱血腫清除術14例，開顱血腫清除去骨瓣減壓術11例，術后留置創腔引流管。血腫破入腦室加做側腦室前角鉆孔置管腦室引流9例。
　　1.2.2 統計學方法 計量資料以均數±標準差（Ax-G±s ）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
　　2 治療結果
　　2.1 2組再出血率比較 治療組再出血4例，再出血率18.18%；對照組再出血12例，再出血率48%，2組比較差異有顯著性差異（χ2=4.633，P<0.05）。
　　2.2 2組存活率比較 治療組存活19例，存活率86.36%；對照組存活15例，存活率60%，2組比較差異有顯著差異意義（χ2=4.065，P<0.05）。
　　2.3 2組治療前后GCS評分比較 見表2。
　　3 討論
　　高血壓腦出血是在短時間內形成具有占位效應的血腫，特別是重型腦出血多因血腫急性膨脹，顱內壓增高，使附近的腦組織受壓發生移位，小腦幕切跡及枕骨大孔被堵塞或出血破入腦室、蛛網膜下腔，使腦脊液循環通道受阻，加速了顱內壓的升高，致腦干受壓，而在數小時或數天內死亡，手術的目的主要在于清除血腫，減輕、解除血腫對周圍腦組織、重要神經結構造成的壓迫，降低顱內壓，防止和減輕出血后的血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發改變所致的惡性循環，保護腦神經功能，從而降低病死率和致殘率。傳統的開顱血腫清除術創傷大，手術難度大，費用高。據筆者觀察對照組再出血率明顯高于治療組（P<0.05），可能因為開顱血腫清除術清除血腫太多、速度太快，使血腫腔內壓力在短時間內下降太快，導致原出血動脈失去血塊依托而又出血有關。此外，治療組生存率明顯高于對照組（P<0.05），考慮開顱血腫清除術術后移位的腦組織復位太快，造成中線結構擺動，導致腦干功能衰竭，亦是開顱血腫清除術患者死亡的重要原因。而微創術首次一般抽吸少于血腫的50%，以快速減壓為主，以后經過多次抽吸、沖洗，逐漸清除血腫，盡可能避免了血腫腔內壓力驟降造成再出血以及移位的腦組織復位太快，中線結構擺動致腦干功能衰竭的風險。總之，微創術具有創傷小，操作簡便、迅速，術后并發癥少，安全性高，費用低等優點，便于基層醫院開展。
　　高血壓腦出血屬中醫中風范疇，現代醫學稱為出血性中風。由于本病起病急驟，證見多端、變化迅速的特點，因此是中醫內科四大急癥之一。本病多見于年邁之人，年逾四旬以后，陰氣自半，制陽乏力，肝陽偏亢，情志過激、酒后或活動中引動肝陽暴亢，陽化風動，氣血逆亂，直沖犯腦，形成血溢腦脈之外為基本病機。離經之血即為瘀血，血不利則為水，水聚生痰，痰壅生熱，故中風急性期多夾痰夾熱。治宜平肝潛陽，熄風化痰，醒腦開竅。清開靈注射液是在安宮牛黃丸的基礎上研制成的一種純中藥制劑，其主要成分是牛黃、水牛角、金銀花、黃芩、梔子具有清熱化痰、平肝熄風、醒神開竅之功。通過多年的藥理研究證實：清開靈注射液能明顯降低腦組織耗氧量，提高缺氧條件下腦細胞的存活率，并有較強的清除自由基的功能，對受損的腦細胞具有較強的保護功能，同時可改善病變部位血液循環，促進血腫與壞死組織的吸收，加速神經功能恢復［3］；清開靈注射液還具有調節中樞神經介質乙酰膽堿與兒茶酚胺的活性，恢復腦干網狀結構上行激活系統功能，達到醒腦作用［4］。
　　筆者在顱內血腫微創清除術的基礎上加用清開靈注射液靜滴，中西醫結合治療高血壓腦出血22例，療效優于開顱血腫清除術組。
　　參考文獻：
　　［1］全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病的診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.
　　［2］胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：3.
　　［3］ 國家中醫藥管理局醫政司.全國中醫醫院急診科首批必備中成藥應用指南［M］.北京：中國中醫藥出版社，1993：35～37.
　　［4］朱培純，清開靈注射液對大鼠腦內藍斑乙酰膽堿酯酶及單胺氧化酶的影響［J］.中成藥研究，1981，（3）：23.
　　（收稿日期：2011-03-22）