曾升平教授治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)

　　關(guān)鍵詞：干燥綜合征；曾升平；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
　　中圖分類號：R59 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）08-0006-03
　　曾升平主任醫(yī)師是四川省名老中醫(yī)，四川省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕免疫病專業(yè)委會主任委員。曾老師致力于中醫(yī)藥免疫調(diào)節(jié)及其臨床應(yīng)用研究，經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸至曾老師門診聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將老師治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
　　1 病因病機(jī)
　　傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無干燥綜合征這一病名，但根據(jù)其口干、眼干等癥狀，可將本病歸于燥證范疇。曾老師認(rèn)為正氣不足是本病發(fā)生的內(nèi)在原因，主要與肺、脾、肝三臟虧虛有關(guān)。肺主水津輸布，脾主水濕運(yùn)化，肝主疏泄，三臟功能不足，均會直接造成津液分泌減少。另一方面，由于脾虛，運(yùn)化水濕的能力降低，機(jī)體攝入的水液和精微物質(zhì)無法吸收轉(zhuǎn)輸，容易停聚形成痰濕；又由于肝失疏泄，氣血津液循行不暢，容易形成瘀血。痰濕、瘀血作為內(nèi)生之邪，反過來阻滯氣機(jī)，影響氣血津液循行，且痰瘀膠結(jié)日久，郁而化熱，灼傷津液，都會使津液分泌進(jìn)一步減少。
　　2 辨證分型
　　曾老師根據(jù)患者所處病程不同階段的臨床表現(xiàn)，將本病分為3種常見證型：痰濕阻滯證，瘀血痹阻證，痰瘀互結(jié)證。（1）痰濕阻滯證：大部分患者，發(fā)病之初多屬于此種類型，癥見口干而不多飲，或口干喜熱飲，眼睛干澀，食欲不佳，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔白膩，脈沉滑。（2）瘀血痹阻證：此種證型常見于兼有關(guān)節(jié)不適的患者，瘀血阻于經(jīng)脈，脈絡(luò)不通，不通則痛，證見口干，眼澀，關(guān)節(jié)疼痛不適，女性患者兼有月經(jīng)不暢，顏色暗，血塊多等癥狀，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)，苔膩，脈澀。（3）痰瘀互結(jié)證：此種證型常見于本病后期，痰瘀膠結(jié)，郁而化熱，灼傷陰液，癥見：口干痛，眼睛澀痛，關(guān)節(jié)痛而無力，舌質(zhì)暗紅，干裂，無苔，脈沉細(xì)。
　　3 治療重在扶正祛邪
　　干燥綜合征屬于正虛邪實(shí)疾患，故扶正祛邪為基本治療原則。老師認(rèn)為扶正的目的是為了祛邪，祛邪才是治療本病的第一要務(wù)。上述各型患者，雖然治療各有側(cè)重，但祛邪治療都要注意抓住兩個重點(diǎn)環(huán)節(jié)：一是治痰。痰濕在本病發(fā)展變化過程中起著至關(guān)重要的作用。它既是津液運(yùn)行障礙的病理產(chǎn)物，又是加重本病進(jìn)一步損害的物質(zhì)基礎(chǔ)。所以，祛痰除濕應(yīng)貫穿于治療始終。部分患者，舌苔已經(jīng)完全剝脫，舌面光紅無苔，看似一派陰傷之象。常被誤認(rèn)為是陰虛內(nèi)熱，投予六味地黃丸治療，其實(shí)是錯誤的。此時仍應(yīng)以祛痰為先導(dǎo)，酌加養(yǎng)陰生津藥物。此時養(yǎng)陰藥物的使用，切忌滋膩，以防滋膩礙脾，加重痰濕。當(dāng)以質(zhì)輕潤澤之品，少少與之。許多患者剛就診時，往往咽干無痰，反而在應(yīng)用祛痰除濕治療使病情減輕的同時，出現(xiàn)痰量增多現(xiàn)象。這既是治療祛邪外出的佳兆，也是本病因于痰濕內(nèi)阻的明證。二是治瘀。瘀血不僅僅是當(dāng)本病發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)的，其實(shí)瘀血在發(fā)病之初便已存在，并對痰濕的形成和發(fā)展，起助推作用。其一是血脈不通，津液運(yùn)行不暢，便容易停聚形成痰濕；其二是痰瘀互結(jié)，膠著難化，疾病難愈；其三是瘀血內(nèi)阻，津液分泌減少，痰濕等病理產(chǎn)物難以排出。所以活血化瘀不可或缺。
　　扶正治療的重點(diǎn)在于溫陽益氣，佐以生津養(yǎng)血。因痰濕、瘀血為陰邪，非溫不化，故而溫陽益氣正中病機(jī)。生津養(yǎng)血的目的在于適當(dāng)補(bǔ)充陰液耗損，減輕患者癥狀，為進(jìn)一步祛邪準(zhǔn)備條件，當(dāng)酌情使用。扶正治療還應(yīng)包括調(diào)理肺、脾、肝3臟的功能。肺為嬌臟，位處人體上焦，當(dāng)選用質(zhì)輕氣薄的藥物，助其恢復(fù)通調(diào)水道的功能；脾喜燥惡濕，痰濕困脾會阻礙其運(yùn)化水液和精微物質(zhì)的功能，當(dāng)以健脾利濕等藥物緩緩調(diào)理，不可過于溫燥；肝喜條達(dá)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)適量選用養(yǎng)陰柔肝及行氣疏肝藥物，但不可過于辛香走竄。筆者發(fā)現(xiàn)，本病患者多會出現(xiàn)膽汁淤積癥狀，所以疏肝不僅有利于恢復(fù)氣血津液的循行，而且能夠促進(jìn)痰濕的排出。
　　4 典型病例
　　4.1 病歷摘要 患者羅某，女，50歲，因口干、眼干1 a，咳嗽、咯痰0.5 a，加重伴心累、心慌1月就診。1年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)口、眼干燥癥狀，經(jīng)某醫(yī)院確診為干燥綜合征，給予糖皮質(zhì)激素等治療。半年前，患者出現(xiàn)咳嗽，咯痰，痰粘稠難咯，該院診斷為干燥綜合征伴肺纖維化，繼續(xù)予以糖皮質(zhì)激素等藥物治療。但病情一再反復(fù)發(fā)生。1月前，患者口干、眼干、咳嗽、咯痰等癥狀加劇，并伴心累、心慌癥狀。神疲乏力，食欲差，睡眠尚可，小便正常，大便稀溏。舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉細(xì)澀。輔助檢查：免疫檢查示SSA（+++），SSB（++），ANA（+）1：100；胸部X線示：雙肺紋理增粗，雙下肺見纖維條索影及點(diǎn)片狀陰影，提示雙肺纖維化伴感染。為求中醫(yī)治療，遂至老師處就診。
　　4.2 辨證分析 患者此次就診以咳嗽，咯痰為突出癥狀，但這是在干燥綜合征這一原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而干燥綜合征的病理基礎(chǔ)是痰濕、瘀血，所以應(yīng)當(dāng)首先考慮痰瘀阻肺的診斷。求證于患者舌象，其舌質(zhì)紫暗，苔白膩，正與痰瘀吻合。故此診斷亦當(dāng)可確定。
　　引起咳嗽、咯痰的原因很多，但最常見的原因是外感。患者此次發(fā)作是否兼有外感，或由外感引發(fā)，也應(yīng)加以考慮。一般外感諸邪，當(dāng)見右寸脈浮，即邪正交爭于表之象。現(xiàn)患者脈象沉細(xì)，有兩種可能，其一是本無外感，咳嗽全由痰瘀阻肺引起；其二是咳嗽在痰瘀阻肺基礎(chǔ)上由外感病邪引發(fā)，但正虛邪陷，已無邪正交爭于表之象。結(jié)合胸部X線檢查所示雙肺纖維化伴感染，患者當(dāng)屬于后一種情況。
　　咳嗽、痰粘難咯癥狀之見于干燥綜合征患者比較普遍。這是由于許多細(xì)小分泌腺管及其供血小血管被痰瘀堵塞，津液分泌減少，而使呼吸道管腔內(nèi)的痰濕分泌物缺乏水津的潤澤，所以變得粘稠，難以咯出。
　　患者癥見心慌，心累，大便稀溏，脈沉，均屬陽氣不足的表現(xiàn)。
　　綜合以上分析，本例患者的治療當(dāng)扶正祛邪，并以祛邪為主。祛邪的重點(diǎn)是祛痰除濕，活血化瘀。扶正的重點(diǎn)是溫陽益氣。患者此時雖有外邪侵入，但因正氣太虛，暫無祛邪出表的條件，故不宜使用發(fā)散走表之劑徒傷正氣。宜酌情加入清熱化痰、清熱利濕的藥物，一方面防治外侵入里之邪與內(nèi)生痰濕、瘀血結(jié)合，郁而化熱；另一方面也給處于離解游移狀態(tài)的病邪以外排的出路。
　　4.3 處方用藥 處方：升麻10 g，黃芪60 g，生白術(shù)15 g，大棗30 g，丹參30 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，五味子10 g，黃芩15 g，魚腥草30 g，瓜蔞皮30 g，枳殼30 g，炒萊菔子15 g，白茅根30 g，車前草15 g，萆薢30 g，土茯苓30 g，甘草10 g。1日1劑，分3次溫服。方解：升麻配黃芪、生白術(shù)、大棗升陽益氣；丹參、當(dāng)歸、桃仁、牡丹皮、赤芍活血化瘀；五味子斂肺生津；黃芩、魚腥草清熱解毒；瓜蔞皮、枳殼、炒萊菔子寬胸理氣，清肺化痰；白茅根、車前草、萆薢、土茯苓清熱利濕；甘草調(diào)和諸藥。
　　4.4 復(fù)診情況 上述治療7 d后，患者訴服藥后大便次數(shù)增多；口干、眼干癥狀減輕；已無心累、心慌等不適癥狀；仍咳嗽，痰多且黃稠。脈沉細(xì)，舌質(zhì)紫暗，苔膩。中藥治法同前，處方去瓜蔞皮、牡丹皮、生白術(shù)、萆薢、五味子、土茯苓，加炒白術(shù)30 g，黨參30 g，冬瓜仁20 g，杏仁10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，薏苡仁30 g。經(jīng)上階段治療后，患者痰量增多且顯黃稠，說明此為肺中積痰外出之象，祛痰治療方向正確，故加冬瓜仁、杏仁、茯苓、法半夏、薏苡仁以加大祛痰、化痰的力度。大便次數(shù)增多，雖有導(dǎo)痰下行的作用，但考慮患者身體虛弱，不宜瀉下太過，故減去瓜蔞皮。另牡丹皮、生白術(shù)、萆薢、土茯苓諸藥藥性偏涼，下行力大，也暫減去。而加炒白術(shù)、黨參增強(qiáng)益氣上行排痰的力量。患者口干、眼干、心累、心慌等癥狀已減輕，故減去五味子的收斂作用，以利排痰。
　　經(jīng)過前后半個多月的治療，患者咳嗽、痰粘癥狀明顯減輕，復(fù)查胸部X線片示感染灶已吸收。患者感染征象消失，故去黃芩、魚腥草等清熱解毒的藥物，繼續(xù)化痰祛濕，活血化瘀，升陽益氣治療。至目前為止，患者服中藥1 a有余，口眼干燥等癥狀較前已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。
　　5 體會
　　干燥綜合征患者正氣虛損嚴(yán)重，常易出現(xiàn)虛不受補(bǔ)及藥過病所的情況，因此用藥極須謹(jǐn)慎，宜求緩求穩(wěn)，勤觀察用藥后的各種反應(yīng)，核查自己的辨證認(rèn)識及診療思路是否正確，切不可急于求成。
　　（收稿日期：2011-01-19）