艾滋病中醫病因病機的探討

　　關鍵詞：艾滋病；病因病機；探討
　　中圖分類號：R512.91
　　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）10-0001-03
　　
　　二十幾年來，中醫界對艾滋病進行了不少有益的探索和研究，利用傳統中醫中藥對艾滋病進行臨床治療和科研，并取得一定成績。本文結合臨床實踐及研究成果對艾滋病的病因病機進行探討及分析，以期為中醫臨床治療艾滋病提供一些參考意見。
　　1 艾滋病的臨床診斷及分型
　　從艾滋病病毒感染到出現艾滋病癥狀需經過漫長的潛伏期，平均時間為7~8 a，患者的臨床表現從沒有或僅有少量癥狀逐步發展到多系統和多器官的綜合病癥。《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》（中華人民共和國衛生行業標準WS 293—2008）按時間順序對HIV感染各階段進行臨床分期，并根據各期臨床表現和實驗室檢查指標的不同設定了臨床各期的標準。
　　1.1 臨床表現
　　1.1.1 急性HIV感染綜合征 在初次感染HIV時出現發熱、咽痛、皮疹、肌肉關節痛、淋巴結腫大、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。
　　1.1.2 持續性全身淋巴腺病 不明原因的腹股溝以外兩處或兩處以上的淋巴結腫大，直徑大于1 cm，持續3個月以上。
　　1.1.3 HIV感染中后期臨床表現［成人及15歲（含15歲）以上青少年）］ （1）A組臨床表現：a）不明原因體重減輕，不超過原體重10％；b）反復發作的上呼吸道感染，近6個月內≥2次；c）帶狀皰疹；d）口角炎、唇炎；e）反復發作的口腔潰瘍，近6個月內≥2次；f）結節性癢疹；g）脂溢性皮炎；h）甲癬。（2）B組臨床表現：a）不明原因體重減輕，超過原體重10％；b）不明原因的腹瀉，持續超過1個月；c）不明原因的發熱，間歇性或持續性超過1個月；d）持續性口腔念珠菌感染；e）口腔黏膜毛狀白斑；f）肺結核?。ìF癥的）；g）嚴重的細菌感染（如肺炎、體腔或內臟膿腫、膿性肌炎、骨和關節感染、腦膜炎、菌血癥）；h）急性壞死性潰瘍性牙齦炎、牙周炎或口腔炎；i）不明原因的貧血（血紅蛋白<80g／L＝和中性粒細胞減少（中性粒細胞數<0.5×109／L＝或血小板減少（血小板數<50×109／L），時間持續超過1個月。（3）C組臨床表現：該組臨床表現為艾滋病指征性疾病。包括：a）HIV消耗綜合征；b）肺孢子菌肺炎；c）食管念珠菌感染；d）播散性真菌病（球孢子菌病或組織胞漿菌?。?；e）反復發生的細菌性肺炎，近6個月內≥2次；f）慢性單純皰疹病毒感染（口唇、生殖器或肛門直腸）超過1個月；g）任何的內臟器官單純皰疹病毒感染；h）巨細胞病毒感染性疾?。ǔ?、脾、淋巴結以外）；i）肺外結核病；j）播散性非結核分枝桿菌??；k）反復發生的非傷寒沙門菌敗血癥；l）慢性隱孢子蟲病（伴腹瀉，持續>1個月）；m）慢性等孢子蟲病；n）非典型性播散性利什曼病；o）卡波西肉瘤；p）腦或B細胞非霍奇金淋巴瘤；q）浸潤性宮頸癌；r）弓形蟲腦??；s）肺外隱球菌病，包括隱球菌腦膜炎；t）進行性多灶性腦白質?。籾）HIV腦?。籿）有癥狀的HIV相關性心肌病或腎病。
　　1.2 臨床分期 見表1。
　　1.2.1 I期（原發感染期） 此期為HIV初次感染人體時引發機體產生的一系列反應，按時間順序可分為以下兩個階段：第一階段是由高病毒血癥引起的急性HIV感染綜合征，持續l周～3周后自愈，部分感染者可以無臨床癥狀。此期血液中尚無抗HIV抗體，但可檢測到很高的HIV病毒載量。第二階段為機體對HIV感染的反應由急性期轉入慢性期的演變過程，持續時間約為6個月～12個月，此時患者出現血清陽轉，病毒載量從峰值下降至一相對穩定的水平，臨床上可無癥狀或僅有全身性持續性淋巴腺病。
　　1.2.1.1 I—A期 符合下列一項者即可診斷：a）急性HIV感染綜合征和不同時間進行的2次HIV核酸試驗均為陽性，兼有HIV抗體陰性或不確定；b）近1個月內有流行病學史和不同時間的2次HIV核酸檢測均為陽性，兼有HIV抗體陰性或不確定。
　　1.2.1.2 I—B期 符合下列一項者即可診斷：a）最近6個月～12個月出現血清陽轉，和CD4≥500／mm3；b）HIV感染和流行病學資料證實6個月～12個月內的HIV暴露史，和CD4≥500／mm3；c）HIV感染和無臨床癥狀或伴有持續性全身性淋巴腺病。
　　1.2.2 Ⅱ期（HIV感染中期） 此期為機體免疫系統與HIV處于相持的階段，平均時間為6~7.5 a，特點是患者的免疫功能逐步降低但尚未嚴重缺損，患者伴有部分感染性和非感染性疾病的臨床表現，在早期較少，后期較多，但無艾滋病指征性疾病。
　　1.2.2.1 Ⅱ一A期 符合下列一項者即可診斷：a）HIV感染和A組臨床表現之一項；b）HIV感染和CD4細胞≥350／mm3。
　　1.2.2.2 Ⅱ一B期 符合下列一項者即可診斷：a）HIV感染和B組臨床表現之一項；b）HIV感染和CD4細胞200～349／mm3。
　　1.2.3 Ⅲ期（HIV感染晚期。艾滋病期） 此期為感染HIV后疾病進展的最終階段，患者因免疫系統嚴重缺損，出現各種艾滋病的指征性疾病，在本標準歸納為C組臨床表現，包括嚴重HIV消耗綜合征，嚴重的機會性感染，HIV相關性腫瘤和中樞神經系統病變等病癥。
　　2 中醫病證范疇
　　艾滋病是近20年發現的一種慢性病毒（HIV）感染的惡性傳染病，其潛伏期長，病死率高，病情復雜而深重。
　　從中醫角度分析其病證范疇，根據其強傳染性和流行性特點，以及發病和臨床表現的相似性，當屬“疫病”、“虛勞”范圍。在原發感染期（I期），以急性HIV感染綜合征和持續性全身淋巴腺病為主，主要臨床表現為發熱、痰核瘰疬、咽痛、皮疹、腹瀉、口干溲黃、舌紅、苔厚膩等或無臨床癥狀，呈現一派溫毒或濕熱穢濁之邪致病特點，與中醫的瘟疫相似。
　　隨著病情的發生發展，進入HIV感染中期（Ⅱ期），機體免疫系統與HIV病毒處于相持的階段，平均時間為6~7.5 a，患者的免疫功能逐步降低但尚未嚴重缺損，伴有部分感染性和非感染性疾病的臨床表現，呈現由里及表的特點，患者出現全身疲乏、進行性消瘦、自汗盜汗、頻繁感冒、舌淡嫩、脈虛軟或沉弱等，當屬伏氣溫病。
　　隨著病情的進一步進展，進入 HIV感染晚期，艾滋病期（Ⅲ期），此期為感染HIV后疾病進展的最終階段，患者因免疫系統嚴重缺損，出現各種艾滋病的指征性疾病，包括嚴重的HIV消耗綜合征，嚴重的機會性感染，HIV相關性腫瘤和中樞神經系統病變等病癥，命元精氣虛衰，各種病邪紛至沓來，而呈現正虛邪戀、痰瘀結聚、陰陽虛實、寒熱錯雜，病情異常復雜，是一種正邪相戀、虛實錯雜的復雜病變，常見的繼發病證，如咳喘、肺癆、口糜或鵝口瘡、泄瀉、脅痛、癥積、血證、痰核瘰疬、贅瘤、鵝掌風、蛇串瘡、斑丘疹、頭痛、頭暈、癡呆、肢體麻木、震顫、痙厥以及耳鼻喉眼部病變等臨床表現，當屬中醫慢性虛損性改變，為虛勞。
　　3 艾滋病的中醫病因病機分析
　　3.1 病因分析 艾滋病屬于中醫瘟疫或伏氣瘟疫及進行性慢性虛損性改變，其主要病因系感染疫毒之邪已成為共識。本病疫毒的性質，為濕熱穢濁之邪。內因諸如稟賦不足、房勞過度、血虛體弱、毒品損傷、情志所傷等，均為促進本病發生發展的重要因素。病毒之邪侵入人體是否發病不僅取決于病毒之邪，更主要取決于機體的抵抗能力；人體免疫功能概括在元氣當中，元氣根于腎，并經三焦而敷布周身，激發和推動人體各個臟腑組織的功能活動。在艾滋病的虛損臟腑中，元陰元陽具有對機體陰陽進行調整的作用，因此，艾滋病的發生又以腎陰腎陽的虛損為主要原因。
　　
　　總之，艾滋病的發生發展是由于感受疫毒、溫毒濕熱之邪，稽留三焦或內伏營血，一旦正不勝邪，則潛伏的疫毒萌動鴟張，由里而發，流溢三焦，累及衛氣營血，損傷三焦臟腑與命門元氣（元陰元陽），造成慢性全身性虛損，進而導致痰濁瘀血等病理產物的形成、和各種邪毒的內陷留戀，從而形成惡性循環的病理過程。因此，正虛與邪實同時存在是本病的一大特征。
　　3.2 病機分析 艾滋病疫毒侵入人體直至發病，不僅取決于病邪的致病強度，還取決于人體元氣或精氣的盛衰?！胺蚓呱碇疽?，故藏于精者，春不病溫”（《素問?金匱真言論》），又云：“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內，邪不可干”（《素問?刺法論》）；相反，“邪氣盛者，精氣衰也”（《素問?玉機真藏論》）。明?吳有性在討論溫疫發病時也指出：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之……其感之深者，中而即發，感之淺者，邪不勝正，未能頓發，或遇饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢”（《溫疫論?原病》）。在艾滋病發病的內因方面，諸如稟賦不足或易感體質、房勞過度、供血體弱、毒品損傷等，均可導致精氣虧虛、元氣不足，而成為由HIV感染發展為AIDS（艾滋病期）的內因。
　　溫疫毒邪因具陽熱之性，而最易傷陰耗液。不僅如此，溫疫毒邪又能損耗元氣，所謂“壯火食氣”。其病理機制主要有：①在正邪抗爭過程中，疫毒對元氣的消耗性損耗；②熱盛傷陰，進而陰傷及氣；③熱邪逼迫，汗出過多，可致氣隨汗泄；④病變過程中，嘔吐瀉痢、血熱妄行皆可導致陰液外脫、氣無所附，甚至陰竭陽脫。
　　虛損，指精氣血陰陽之虧虛與五臟六腑之損害。虛損這一病理改變多由勞傷過度所致，故又稱虛勞，一般屬于內傷范疇。然而，清?吳澄指出：“虛損一癥，不獨內傷，而外感者亦有之矣”，他將外感病所致虛損稱為“外損”，并指出：“時行疫厲……若治療無法，拖延數月，必致真氣大傷，終成外損之癥”（《不居集?吳師朗治虛損法》）。疫毒致病，除具有傳染性、流行性，多數又具有酷烈性、廣泛而深重性，因此，溫疫病變過程中除表現邪毒熾盛的特點外，倘若久延失治也容易造成對人體臟腑精氣及命門元氣的損傷。
　　艾滋病病變發展趨勢——命門三焦元氣虛衰，虛者愈虛；熱毒濁瘀阻遏三焦，實者愈實。艾滋病晚期出現極度惡液質及各種機會性感染與腫瘤，說明隨著三焦臟腑精氣血陰陽日衰，疫毒內蘊愈深，同時各種外邪乘虛而入，邪毒流溢阻遏三焦，從而形成全身性寒熱虛實錯綜復雜的證候；病至終末期邪毒滯留不去而命元（包括元陰元陽）諸臟衰竭，以致命元敗亡、陰陽離絕而死。
　　綜上表明，艾滋病臨床特征為病變廣泛而深重，是由溫邪疫毒或濕熱濁毒流溢三焦、累及衛氣營血，熱毒易消的五臟陰精、損耗三焦元氣，濕濁之邪則阻遏三焦氣機、損傷五臟陽氣，從而呈現一派熱毒濁瘀內蘊、氣陰（血）或陰陽虛損的征象。其虛損病變涉及多臟腑的精氣血陰陽，非一臟一腑虧虛可比；虛損可謂深達命門根本，也非一般臟腑虛損可言。實際上，艾滋病三焦諸臟腑廣泛而深重的病理特點和正虛邪陷、虛者愈虛、實者愈實的病變發展趨勢，恰恰符合命門元氣三焦系統的病理過程。
　　總之，艾滋病系濕熱疫毒之邪為患，疫毒為直接致病因素，毒邪性質以濕為主，濕毒是其發生發展及獨特演變規律的病理基礎，艾滋病毒邪直傷元氣為其主要病機特點，臨床表現為本虛標實、寒熱錯雜之候；病位涉及心、肝、脾、肺、腎，以肝、脾、腎三臟為主。
　　（收稿日期：2011-03-19）