島葉區域的地形解剖

趙建華 馮三平 裴玉芳 馮繼

·論著·

島葉區域的地形解剖

趙建華 馮三平 裴玉芳 馮繼

目的研究島葉及其毗鄰的重要結構，為島葉區域的手術提供一些相關的解剖數據，幫助大家熟悉島葉及其毗鄰結構的解剖關系。方法對10例(20側)成人尸頭標本進行島葉的解剖與測量。結果島葉大體上呈一個三角形區域，表面由4～7個島回組成，周圍以前、上和下環島溝為界與額頂顳葉分隔開。島葉與外側裂、島蓋、大腦中動脈、島葉靜脈等關系密切。結論熟悉島葉的地形解剖和毗鄰結構關系，有利于該區域的手術操作，對減少或避免術后并發癥的發生具有重要的臨床意義。

島葉;島蓋;外側裂;大腦中動脈;島葉靜脈

島葉大體上呈一個上寬下窄的三角形區域，位于外側裂的深部，被額頂顳葉所覆蓋［1］。其內面覆蓋了基底節和內囊等重要結構，大腦中動脈的干及分支呈“V”字形在其表面層遞展開，又折返沿島蓋內面走形，并和島蓋一起覆蓋于島葉上面，所以要完全暴露島葉，就需要充分的打開外側裂。島葉位置深在，且表面血管豐富，又毗鄰重要結構，所以在此區域的手術操作要加倍小心。本研究的目的是解釋島葉及其毗鄰的重要結構，因為對于這些關系的理解，有助于該區域一個更安全和更精確的手術探查。

1 材料與方法

1.1 材料 選用10例(20側)預先由10%的甲醛溶液固定的尸頭標本，用丙烯畫紅藍顏料和白乳膠混合灌注尸頭動靜脈。

1.2 方法 經擴大翼點(額顳)開顱，完全暴露外側裂。應用顯微鏡(放大2～32倍)進行研究，確認外側裂的表面分支，額下回的眶部、三角部和島蓋部，中央前后回的下端。注意側裂上靜脈的引流形式，通過顯微鏡仔細分離蛛網膜和腦軟膜，廣泛打開外側裂。然后去掉整個顱骨，鑒定大腦中動脈各段分支的走行分布，及其與島葉的血供關系;觀察島葉靜脈的引流與側裂表面靜脈和深大腦中靜脈之間的連接關系;觀察島葉的表面形態，解剖變異及其與島蓋，外側裂，基底節的關系。

2 結果

2.1 島葉的地形解剖 (1)島葉的邊緣:島葉由前、上和下環島溝被清楚的從周圍皮層區域劃分開了［1］，這三條溝是神經外科醫生確定島葉范圍的重要標志［2］。前環島溝呈垂直的方向。它從前島點向下延伸到島閾區域，這樣將島葉的前部分從額眶蓋劃分開來。上環島溝的長度從前島點到后島點水平地延伸，將島葉與額頂蓋劃分開來。下環島溝有點彎曲，從后島點到島閾區域延伸。它將島葉與顳蓋劃分開。島閾是在島葉皮層表面的前下方向，從顳極延伸到而額葉的曠會表面，其由一薄層帶有皺襞的灰質組成，位于前穿質的外側緣［3］，是從大腦基底面進入島葉的“門檻”［4］。(2)島葉皮層:島頂是整個金字塔外形島葉的頂峰，是距離大腦表面最近的部分。島中央溝是島葉表面最為明顯的島溝［1，5－7］。在多于90%半球能夠清晰可見。它從上環島溝傾斜的延伸到島閾。在約2/3的半球島中央溝構成了大腦中央溝的延續。它將島葉表面分成一個較大的前島葉和一個較小的后島葉。前島葉是由3個主要的回組成，且經常有2個額外的小回。前島短回大多容易確認。它從前上環島溝之間的接合處(前島點)到島閾垂直走形。它由前環島溝從額眶蓋分開，由島前溝與島中短回分開。島中短回常不發達。它由島中央前溝與島后短回分開。島后短回由島中央前溝和島中央溝界定，它常常很發達。島橫回和島副回是兩個較小的回，它們構成了島極，在前島點上，島閾附近。前者是最低一個，在前島的最前部分和額眶區域的后部之間構成一個連接。后者跨過前環島溝連接島前短回上和額眶區域。后島葉由兩個長回構成。島前長回總是發育很好并容易確認，它由島中央后溝與島后長回分開;在一些半球，這個溝中斷，前后島長回向下匯合直到島閾。島后長回通過下環島溝與顳蓋劃分開。見圖1，表1。

圖1 島葉地形解剖

2.2 島葉的毗鄰結構 島蓋、外側裂:島葉位于外側裂的深部，被額頂顳葉所覆蓋。外側裂的表面分支有3支:前水平支，前升支和后支［7，8］。其中，額下回被側裂的前水平支和前升支分成了三部分:眶部、三角部和島蓋部［5，8］。前水平支和后支又將覆蓋在島葉表面的島蓋分成了額眶蓋、額頂蓋和顳蓋［6］。島葉皮質的內面，從淺到深依次是最外囊、屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內囊、尾狀核頭和丘腦重要結構。整個島葉的皮層幾乎與內側的殼核、屏狀核平行的延伸［3］。島葉皮層下的白質由最外囊組成，最外囊覆蓋屏狀核，外囊和殼核。

3 討論

在所有的腦葉中，島葉是惟一不能在腦表面看到的一個。這是由于島葉被側裂周圍島蓋覆蓋，可以說島葉構成了外側裂的底部。另外，島葉皮層和中動脈M2段分支關系密切，構成一面動脈血管墻，所以通過任何外科方法到達島葉是比較困難的。動物實驗研究，還有經島葉皮層刺激的一些人類研究，提出了一些關于島葉生理功能作用的假設:島葉參與心臟節律和動脈血壓的控制。島葉有內臟運動控制和內臟感覺功能。島葉皮層的前部可能是產生味覺的初級區域。島葉也許涉及到一些自主語言功能，同時也涉及眼球運動和前庭的整合作用［5］。

3.1 島葉的動脈 大腦中動脈的M2段發出的小穿支為島葉的惟一供血動脈，在島葉區域的手術中，這些小的穿支動脈是可以電凝的，而發出的大的長穿支動脈則盡可能保留，Tanriover等［7］，大的島葉穿動脈最常見起自M2分支的遠部分，他們推薦避免閉塞這些大管徑的島動脈。大的島穿支動脈最常見位于島中央溝和長回上的后半部。并提出對于所有粗的穿動脈都要保護，尤其是起源于M2到島葉后部的長穿支，因為它們供應部分放射冠和內囊后支。

3.2 島葉的靜脈 島葉的靜脈血液主要通過深MCV引流到基底靜脈，其次是通過側裂表面靜脈(SSV)引流到蝶頂竇［6］。島葉的靜脈變異較大，且較復雜。術中要注意其引流的方向，尤其是島葉表面靜脈向下匯合，或向上匯合到中深MCV和SSV時，需小心，避免損傷，引起梗死性出血。由于完整的島葉靜脈分支較缺乏(不容易灌注到)，我們少數的研究結果也顯示了島葉的靜脈主要是流入了深MCV，側裂表面靜脈主要流入到了蝶頂竇，但側裂表面靜脈與島葉的靜脈連接較少見，也許一個大系列的研究，將更能好的說明島葉的靜脈引流形式。

3.3 島葉的暴露 MCA的M2段彼此共干，呈“V”字形或“網眼狀”在島葉表面層遞展開［9］，又折返沿島蓋內面走形，并和島蓋一起覆蓋于島葉上面，所以要完全暴露島葉，就需要充分的打開外側裂，并向下牽拉顳蓋，向上牽拉額頂蓋，打開側裂的島蓋間隔。優勢半球額下回后部的島蓋部(Broca區)損傷，易造成運動性失語，顳上回后部至頂葉的移行區(Wernicke區)受損，易出現感覺性失語。顳上回上方的顳橫回(Heschl回)是初級的聽覺皮質區，中央前后回的下端又構成了額頂蓋部分，所以打開外側裂，暴露島葉牽拉島蓋時，對于這些功能區的損傷會導致術后偏癱失語的發生;而側裂淺靜脈(SSV)又是沿側裂后支走形的最大引流靜脈［7，10］，所以打開側裂暴露島葉的關鍵步驟就是保護MCA分支和SSV。對于MCA的各個皮層分支常見的起源部位，走行和分布，以及島葉靜脈引流與SSV關系的知識了解，會減少或避免血管的損傷引起的嚴重并發癥的。

總之，島葉位置深在，完全被額頂顳葉覆蓋，MCA在其上走形分布，其內面又毗鄰基底節和內囊等重要結構，此區域手術操作是被認為很危險的。熟悉島葉區域的解剖，加上近年來在腦血管造影成像，顯微外科，神經導航和直接的皮層刺激上新的應用和改進，患者能在清醒麻醉下實施手術，這使得在島葉區域的手術操作相對更加安全。

1 Guenot M，Isnard J，Sindou M.Surgical anatomy of the insula.Adv Tech Stand Neurosurg，2004，29:265-288.

2 江濤，劉福生主編.腦膠質瘤.第1版.北京:人民衛生出版社，2007.199-203.

3 Albert L.The cerebrum.Neurosurgery，2007，61:37-119.

4 Gus G，Varnavas MD，Walter Grand.The Insular Cortex:Morphological and Vascular Anatomic Characteristics.Neurosurgery，1999，44:127-136.

5 Ture U，Yasargil MG，AL-Mefty O，et al.Arteries of the insula.J Neurosurg，2000，92:676-687.

6 Türe U，Yasargil DCH，AL-Mefty O，et al.Topographic anatomy of the insular region.J.Neurosurg，1999，90:720-733.

7 Tanriover N，Rhoton AL Jr，Kawashima M，et al.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure.J Neurosurg，2004，100:891-992.

8 Hirohiko Gibo，Christopher C，Carver MD，et al.Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery.J Neurosurg，1981，54:151-169.

9 馮三平，馮繼，周益民，等.大腦中動脈與島葉的顯微解剖.中華神經外科雜志，2009，1:76-78.

10 王峰，孫濤，徐軍，等.島葉動靜脈的顯微解剖學研究.中華神經外科雜志，2009，4:339-342.

R 322.8

A

1002－7386(2011)06－0840－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2011.06.015

066000 河北省秦皇島市第一醫院神經外科

表1島葉主要標記的測量 mm

結構 測量平均值(±s)測量范圍上環島溝的長度49.9±3.3 46.20～55.52前環島溝的長度 26.8±3.3 21.02～33.18下環島溝的長度 45.2±3.5 40.12～51.40島閾下部到上環島溝的中點 32.7±3.6 26.50～36.58島閾下部到前島點 28.3±5.1 21.02～34.82島閾下部到后島點 48.2±6.4 44.12～62.02島中央溝的長度 26.4±8.8 13.12～35.82島閾的寬度6.6±0.6 5.36～7.66

圖2 島葉毗鄰結構

a外側裂;b額下回被側裂;c將額頂顳葉環形切6除后，可見大腦中動脈的M2段像一面動脈血管墻覆蓋在島葉上;d島葉皮質的內面，從淺到深依次是最外囊、屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內囊、尾狀核頭和丘腦重要結構

2.3 島葉的動脈供應 大腦中動脈是島葉唯一的供應動脈［6，7］。M1(蝶骨嵴)段從頸內動脈的分叉到島閾走形。它的上方是前穿質，后方是半月回和杏仁核，向下是鉤回的鼻狀區域。M2(島葉)段對應大腦中動脈(MCA)的M1主干在島閾水平分叉后的上下干部分。這兩干與島葉皮層有非常密切的關系，提供了島葉多數的動脈血供。在這個水平有時能遇見一些額外的分支。Ture等［5］發現，總共有起源于MCA的M2段的75～104個島葉動脈給島葉提供血供［5］。它們組成細小的動脈，垂直穿入M2平面的皮層。它們中最長的可以到達殼核的外表面和放射冠。在這些島葉動脈和豆紋動脈之間沒有吻合。M3(島蓋)段沿著島蓋的內側面走形。它產生許多動脈(額眶、額前、中央前、中央、頂前、頂后、角回、顳枕、顳后、顳中、顳前和顳極動脈)，這些動脈將繼續走形，一旦跨過外側裂的上表面，即為M4段。從大腦中動脈側位血管造影看，島蓋部M3段的上折返線提供了一個島葉地形的相對準確輪廓。M3段只提供給島葉皮層少量的分支。M4段是指出外側裂后的皮層分支。它們通常不提供給島葉任何血供。

島葉的靜脈引流:顯示外側裂和島葉靜脈引流的完全的血管造影輪廓是困難的，因為側裂表面靜脈和深MCV同時或多或少地引流到了多個部位。而且，SSV和深MCV在數量、大小、走形、連接和引流形式上的變異是相當的復雜，比起動脈供血的變異來更加復雜［7］。SSV和深MCV之間的聯系以及它們參與對島葉、島蓋區域的靜脈引流，在文獻中還沒有清晰的描述。島葉靜脈通常被描述為深靜脈引流系統的一部分，雖然它被公認為，表面靜脈系統也參與了島葉靜脈的引流。在我們的研究中，島葉靜脈主要流入深MCV。在外側裂和顳葉手術中，必須加倍小心不要過渡阻斷，撕裂甚或牽拉這些靜脈，這樣可能導致梗死性出血［6］。

2010－09－16)