食管胃靜脈曲張出血的治療進展

盧向東(綜述)，張志廣(審校)

(天津醫科大學第二醫院消化內科，天津300211)

食管胃靜脈曲張出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是指各種原因引起的門靜脈高壓，導致食管和或胃壁靜脈曲張。在壓力升高或靜脈壁發生損傷時曲張靜脈發生破裂出血是失代償期肝硬化患者的嚴重并發癥，常常危及患者生命，病死率約為20%，再出血率高達50%～80%［1］。因此，EBVB的防治一直是臨床關注的課題，其治療包括食管胃靜脈曲張首次出血的一級預防、急性出血的治療以及防止再出血的二級預防，現就其治療進展予以綜述。

1 EGVB的一級預防

1.1 病因治療 引起肝硬化的常見病因包括病毒性肝炎、酒精性及藥物性肝病等，應重視對其病因的治療。肝炎病毒是我國肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，可以預防食管胃靜脈曲張的發生，減少EGVB。另外，需重視的是酒精性肝病的干預，我國由酒精所致肝硬化的人數越來越多，逐漸成為嚴重的醫療及社會問題，必須及早干預，以阻止肝硬化的進展、延緩門靜脈高壓等并發癥的出現［2］。

1.2 門靜脈脈高壓的干預治療門靜脈高壓的干預治療包括使用藥物(β受體阻滯劑)及內鏡下曲張靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation，EVL)。

1.2.1 β受體阻滯劑治療EGVB 不伴有靜脈曲張的肝硬化患者EGVB患者不建議使用β受體阻滯劑，因為β受體阻滯劑并不能預防食管胃靜脈曲張的發生，同時還可能帶來一些相關的不良反應［3］。

出血風險較低的輕、中度靜脈曲張患者服用非選擇性β受體阻滯劑可以延緩曲張靜脈的生長，預防出血的發生［4］。但是，有關這些患者是否治療以及治療所獲得的長期益處的文獻報道較少。因此，這些患者如果使用非選擇性β受體阻滯劑預防出血應該定期隨訪，評估藥物治療帶來的益處與風險。

出血風險較大輕度靜脈曲張的肝硬化患者EGVB建議使用非選擇性β受體阻滯劑預防首次出血［1］。

1.2.2 EVL與非選擇性β受體阻滯治療EGVB的比較 中、重度的靜脈曲張患者EGVB選擇哪種治療預防首次出血，不同文獻報道并不一致。既可以使用非選擇性β受體阻滯劑亦可以選擇EVL。一些高質量、隨機、對照的 Meta 分析顯示［5，6］，兩種預防出血治療方法的療效、安全性基本相同，患者生存率沒有差異。非選擇性β受體阻滯劑預防出血的優勢在于治療的無創性、費用低，不需要專門的內鏡醫師，由于降低了門靜脈壓力，與之相關的并發癥(如門脈高壓性胃病出血、腹水、自發性腹膜炎)會相應減少。但使用這些藥物亦有缺點，例如，非選擇性β受體阻滯劑治療存在的禁忌證，包括支氣管哮喘、竇性心動過緩、心功能衰竭、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、肝功能Child-Pugh C級、急性出血等。服藥期間可能會出現嚴重的不良反應，如低血壓、心動過緩以及呼吸困難等。另外，由于服藥后不能耐受導致15%～20%的患者治療終止或治療失敗。EVL治療的優點在于內鏡檢查時就可以進行治療，不良反應的發生率低。缺點在于這項技術需要專門的內鏡醫師操作，同時存在與之相關的術后潰瘍導致的致命性大出血的潛在危險。對于存在藥物治療禁忌證或治療期間出現不良反應導致不能耐受以及部分治療無反應的患者(基礎肝靜脈壓力差降低＜20%，或者未下降到≤12 mm Hg)，EVL可能是一種有效的替代方法，亦可以對這類患者進行新一類藥物治療或者聯合其他藥物的治療［7］。

最近的一篇Meta分析比較了預防中重度食管靜脈曲張首次出血方面的EVL和β受體阻滯劑兩種治療方法［8］，結果顯示EVL在預防首次出血方面更有效，不良反應更少，費-效比優于β受體阻滯劑治療。Lo等［9］在靜脈曲張出血的一級預防方面比較了EVL聯合納多洛爾與單獨使用納多洛爾治療，結果顯示聯合治療的不良反應多于單獨藥物治療，而有效性方面并不優于單獨使用藥物治療［10］。

2 食管胃底靜脈曲張急性出血的治療

2.1 支持與復蘇治療 支持與復蘇治療包括:①呼吸道管理及靜脈通路建立。②輸血以使血紅蛋白達8 g/L，血細胞比容達25%～30%，不可過度以免誘發出血。③對有呼吸道窒息的可能者，尤其是意識障礙者應及早行氣管插管。④及時應用廣譜抗生素預防繼發感染［11］。

2.2 控制急性出血

2.2.1 藥物治療 血管活性藥物的止血療效良好，不良反應少，現在一般首先應用藥物止血。生長抑素衍生物奧曲肽的半衰期約為40 min，可作靜脈滴注及肌內注射。眾多臨床研究及共識意見認為，奧曲肽為控制EGVB的有效藥物，且應用方便。奧曲肽能選擇性降低門靜脈、食管和(或)胃曲張靜脈內血流量，抑制消化液分泌，減少胃腸蠕動及防止胃食管反流，對門靜脈高壓癥相關的EGVB以及消化性潰瘍、胃腸黏膜糜爛出血等均有治療作用。另一重要藥物為特利加壓素，又名三氨基乙酰賴氨酸加壓素，是血管加壓素的人工合成衍生物。對部分生長抑素及其類似物奧曲肽不能控制的EGVB可獲成功止血，但其可導致缺血相關的并發癥，故冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、心律失常、高血壓等患者視為禁忌。前述血管活性藥物控制EGVB療效不理想或仍有明顯嘔血或黑便時，加倍劑量十四肽生長抑素聯用沖擊治療的方法可以奏效［12］。

2.2.2 內鏡治療 內鏡治療包括EVL、內鏡下硬化劑注射治療和組織粘合劑注射治療。EVL治療的原理是使用橡皮圈將曲張靜脈表面黏膜及部分靜脈壁結扎致使局部缺血性炎癥，結扎部壞死脫落，曲張靜脈血栓形成、閉塞消退而止血，主要適合于重度和中度以上食管靜脈曲張患者［13］。急診EVL治療前內鏡檢查如果發現曲張靜脈噴血、血栓頭或破口，這時要將結扎頭對準破口或血栓頭，把握好時機準確套扎，在確認出血停止后，再從賁門附近自下向上分點螺旋式套扎［13］，如果內鏡檢查過程視野不清，很難判斷出血具體部位，未能發現出血點，可以在胃鏡達賁門后，在賁門前方12、3、6、9點行結扎術，此 4點結扎后一般出血停止，再沖洗視野變清晰，可繼續尋找出血處，在出血點上下套扎［14］。胃靜脈曲張的套扎治療目前病例數尚少，經驗不足，而且結論并不一致，其安全性和有效性有待進一步研究，尚不主張推廣。

我國應用的硬化劑包括魚肝油酸鈉、乙醇、乙氧硬化醇等，而最近研制的硬化劑聚桂醇注射液，化學名為聚氧乙烯聚桂醇，能有效地控制食管靜脈曲張出血，消退曲張靜脈［15］。聚桂醇的治療方法:采用環繞出血點+出血點處直接注射進行硬化止血，一個出血點局部聚桂醇注射液的用量約為10 mL即可止血，最大量不宜超過15 mL。內鏡下硬化劑注射治療主要用于食管靜脈曲張出血的治療，胃靜脈曲張硬化劑治療用量比食管靜脈曲張用量大，急癥止血率低、再出血率高，療效遠不如食管靜脈曲張。目前，隨著組織粘合劑注射的開展胃靜脈曲張的硬化劑治療已基本被取代［16］。內鏡下組織粘合劑注射治療是胃靜脈曲張出血的一線治療方案［10］。醫用組織粘合劑包括氰基丙烯酸鹽、氰基丙烯酸酯、纖維蛋白膠等。治療方法:目前推薦使用“三明治”夾心注射法，即將注射針內預留無陰離子的油性物質(常用碘油)，中間推注組織膠，隨后推注稍多于針腔容量的油性物質，其中組織膠可用原液或不同濃度的稀釋液。組織粘合劑注射量根據靜脈的大小經驗性用量，并沒有做到根據患者及病變的不同給予個性化的劑量［17］。治療方法:對于Sarin分型為胃食管靜脈曲張1型胃靜脈曲張者只需在起始靜脈內單點注射0.5～1 mL組織粘合劑既能達到栓塞胃底靜脈曲張的目的［18］。對于Sarin分型為孤立性為靜脈曲張患者采用粘合劑聯合硬化劑治療［19］，即胃曲張靜脈內先注入硬化劑對曲張靜脈產生局部炎癥、纖維化乃至完全固化作用，隨后注入的粘合劑快速形成固體聚合物，有效封堵瘤體及注射針孔，可避免和減少即時注射針出血的概率。食管胃底同時存在靜脈曲張的患者可以采用內鏡下組織粘合劑聯合EVL的治療方法，一般先行胃底靜脈栓塞后行EVL，療效肯定、再出血率低、設備簡單、可重復性強［20，21］。

2.2.3 介入治療 EGVB患者出現內鏡下治療后復發出血、危急情況下無法實施內鏡治療、不能耐受內鏡治療和部分合并頑固性腹水的的情況時采用經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術、經皮經肝曲張靜脈栓塞術可能獲得較滿意的效果［22］。

Garcia-Tsao等［23］認為EGVB患者入院時在使用藥物治療降低門靜脈壓力的基礎上，對于食管靜脈曲張破裂出血的患者進行內鏡套扎或硬化治療，胃底靜脈曲張出血的患者進行組織膠注射治療作為標準的治療措施，標準治療失敗的10%～20%的EGBB患者可以采用頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術治療，該方法被認為是一種補救治療措施，在再出血方面優于內鏡治療。單次內鏡止血失敗后可選擇三腔兩囊管壓迫止血或再次內鏡治療［10］。

3 EGVB的二級預防

由于EGVB再出血率較高，在患者出院前應該接受進一步治療以減少再出血。一些研究比較了內鏡(套扎或硬化)聯合藥物與單獨內鏡治療或單獨藥物治療［24，25］，結果顯示聯合治療再出血率明顯低于單獨治療，盡管病死率沒有明顯差異，聯合治療仍然是二級預防的首選措施，應仔細評價手術治療EGVB的必要性和風險性。結合我國具體情況，對Child A級者可考慮施行門體分流手術，也可考慮施行選擇性分流手術;對Child B級者，分流手術應慎重;對Child C級者，禁忌行分流手術。Child A/B級者也可考慮斷流手術，Child C級者不推薦斷流手術治療［11］。肝硬化門靜脈高壓癥患者一旦發生曲張靜脈破裂出血即有肝移植的適應證，其中肝功能失代償明顯者，尤其是Child C級者應盡早評價肝移植的可能性。

4 小結

目前EGVB治療方法不斷改進，新的治療手段不斷涌現，非選擇性β阻斷劑對有中、重度靜脈曲張的患者在預防首次靜脈曲張出血方面得到肯定。EVL在預防首次靜脈曲張出血方面已成為非選擇性β阻斷劑的一個替代方法，藥物聯合內鏡治療作為控制EGVB的標準治療，組織粘合劑注射治療作為胃靜脈曲張出血的首選方法，介入治療作為內鏡治療失敗補救治療。如何合理地選擇治療方法以期達到最佳療效是未來臨床的研究課題。

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