下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的臨床應用分析

郭修海，朱傳江，楊 斌，馮耀宇，孔瑞澤，金 輝

(昆明醫學院第一附屬醫院血管外科，昆明650032)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是常見的血管外科疾病之一，絕大多數發生于下肢。由于DVT可繼發肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓后遺癥，嚴重者可導致死亡。目前普遍認為，PE中60%～85%是由于下肢 DVT引起［1］。在下肢DVT的治療過程中如何預防或減少PE的發生是血管外科醫師必須面對的一個問題。自2004年1月至2008年5月我科共收治了244例下肢DVT的患者，其中48例置入下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)。現回顧性分析患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 244例DVT患者中，男性119例、女性125例，年齡19～88歲，平均54.3歲;其中左側DVT157例、右側DVT76例、雙側DVT11例共255條下肢，中央型 DVT9例、周圍型 DVT53例、混合型DVT182例。全部患者均經過本院多普勒超聲檢查明確診斷為下肢DVT;其中有20例患者繼發有癥狀的PE(無致死性PE發生)，并且經過X線胸片和CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography，CTPA)檢查確診。244例患者根據是否置入IVCF分為IVCF置入組和未置入組，IVCF置入組共48例、未置入組共196例。兩組患者的一般資料間有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 術前經過多普勒超聲檢查明確釋放濾器的髂-股靜脈通路和下腔靜脈內有無血栓形成，術中采用 Seldinger技術經健側股靜脈或右側頸內靜脈穿刺插管后，行下腔靜脈造影檢查以明確下腔靜脈內有無血栓、有無變異、直徑及雙側腎靜脈的匯入部位。下腔靜脈造影后，在X線透視下將濾器放置在腎靜脈開口之下的下腔靜脈內，濾器頂端盡量位于右腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm的水平。其中有44例患者經健側股靜脈入路、4例患者因雙側DVT經右頸靜脈入路共置入下腔靜脈濾器48枚(Cordis Trap Ease濾器共29枚，Cordis Opt Ease濾器共19枚)。

1.2.2 治療方案 未置入組無抗凝禁忌證的患者，均給予低分子肝素抗凝，同時口服華法林+巴曲酶降纖治療;待國際標準化比值(international normalized ratio，INR)達到2.0～3.0，改用單純口服華法令抗凝治療6～12個月。凝血酶原時間和國際標準化比值作為檢測指標，PTA控制在正常值的1.5～2.5倍或 INR 在 2.0～3.0。

IVCF置入組有11例患者在濾器置入后行股靜脈切開取栓術;術后均給予與未置入組相同的治療方法。

1.2.3 隨訪 隨訪1～53個月，平均27.6個月。多普勒超聲和X線腹部平片檢查作為主要隨訪手段，對懷疑有下腔靜脈血栓形成行下腔靜脈造影檢查明確診斷，懷疑有PE發生行X線胸片和CTPA檢查明確診斷。

1.3 統計學方法 應用SSPS 11.5統計軟件包進行數據分析，分別采用χ2檢驗和Fisher確切概率法進行統計學分析。

2 結果

在置入濾器之前，244例患者中共有20例患者出現有癥狀的PE，均經過X線胸片和CTPA檢查證實，有癥狀PE患者中DVT分型:2例為中央型，6例為周圍型，12例為混合型;48例濾器置入術后的患者中未再出現一例有癥狀PE。在PE的發生率上，IVCF未置入組與置入組之間的差異有統計學意義(分別為8.19%和0%，P＜0.05)。未置入組中共有20例(20/196)患者因不同原因死亡，IVCF置入組中有8例(8/48)患者因不同原因死亡，均無一例死于PE，兩組間差異無統計學意義(χ2=5.14，P ＞0.05)。在DVT復發率方面，未置入組中有23例(23/196)患者因DVT復發再次住院治療，IVCF置入組中有6例(6/48)患者復發，兩組差異無統計學意義(χ2=4.98，P ＞0.05)。

在IVCF置入組中，濾器置入術后出現:1例(2.08%)濾器傾斜，2例(4.17%)濾器移位，2例(4.17%)下腔靜脈血栓形成，4 例(8.33%)入路側深靜脈血栓形成和3例(6.25%)穿刺點血腫形成。

3 討論

下肢DVT是血液在下肢深靜脈內不正常凝結引起的病癥，是血管外科常見疾病之一，國外文獻報道其人群發病率為(7 ～16)/10 000［2，3］，目前國內尚無確切的統計數據。下肢DVT可能繼發PE而導致患者突然死亡，在預防或減少PE上有藥物性和機械性兩種。寇鐳等［4］認為，下肢DVT患者單純給予抗凝治療，其有癥狀的PE發病率極低，并且有國外研究［5］證實。但是也有報道［6］認為，應用 IVCF 后，可以使DVT血栓脫落造成的PE發生率由60%～70%降至0.9%～5%。隨著IVCF的設計及技術改進，其置入安全、簡單且術后低并發癥使得IVCF的應用越來越廣泛，但是，由于單純抗凝治療就可以顯著降低PE的發生率，并且IVCF本身對下肢DVT的治療無任何作用，因此在DVT的臨床治療上對于是否使用IVCF存在較大爭議。

3.1 在下肢DVT患者中PE的發病率 244例患者(在未置入IVCF前)中有20例患者出現有癥狀的PE，臨床表現為胸痛、咳嗽、胸悶及發熱等，均經過X線胸片和CTPA檢查證實;在所有患者的住院治療期間，無一例致死性PE發生。下肢DVT患者中PE發病率為 8.19%，遠低于其他一些文獻［7，8］報道的50%～70%。分析其可能的原因:①患者在沒有相關臨床癥狀的情況下，未常規進行CTPA或肺動脈造影檢查來判斷是否有肺梗阻存在，可能忽略了一些沒有臨床癥狀的PE;②在一些死亡病例中，診斷的死亡原因不一定正確，沒有進行尸檢證實。大量有關下肢DVT與PE之間的研究，多為回顧性觀察研究，且得出較高PE發病率的研究中一般多有合并腫瘤的患者。目前仍缺乏多中心的大宗病例前瞻性隨機調查研究來證實下肢DVT患者中的PE發病率。

3.2 IVCF置入在下肢 DVT治療中的作用 在IVCF置入組，術前有9例患者并發有PE，在IVCF置入術后的觀察中未出現PE再發現象，并且在兩組之間的PE發病率上有顯著性差異，說明IVCF在預防下肢DVT血栓脫落導致的PE發病率上有明顯效果。本研究還發現，兩組在病死率和DVT復發率方面沒有顯著性差異。因此認為，嚴格掌握IVCF的置入指征、挑選合適的DVT患者行濾器置入術，可以在很大程度上減少患者經濟負擔及降低PE的發病率。國內外大量的研究也證實了IVCF預防或減少PE是簡單有效的。但是 Cirard等［9］查閱了過去25年中有關IVCF的568篇文獻，發現絕大多數研究都是回顧性或病例報告，僅有一例前瞻性隨機對照研究［10，11］，并且其結果提示 IVCF 在近期有顯著降低PE的作用，但是隨著時間的延長，其作用越來越低并且有導致DVT復發增加等風險。對于IVCF究竟能在多大程度上減少PE的發生，至今仍缺乏隨機對照性研究來證實。更為重要的是對于何種程度、類型、原因、發病時間的下肢DVT患者需要置入IVCF來預防或減少PE的發生，目前仍沒有明確，是今后需要進一步探討的問題。

3.3 IVCF置入的并發癥 IVCF置入的并發癥根據發生時間可分為近期和遠期兩種，因使用的IVCF種類、病例數不同，目前各家報道［12，13］的并發癥發生率存在很大差異。分析其并發癥發生的原因是:①早期開展IVCF置入術時，與操作不熟練有關;隨著血管介入技術的進步，穿刺點血腫形成和入路側深靜脈血栓形成的發生率顯著減少。②發生的2例濾器移位，與手術取栓過程中球囊導管的牽拉有關。③部分患者未嚴格按照醫囑進行抗凝治療。

目前，關于是否有必要在下肢DVT治療中使用IVCF仍然沒有定論，各家爭議較大。前瞻性隨機對照研究濾器的試驗研究結果表明［10］，需謹慎看待IVCF置入術。本研究結果提示:在嚴格的抗凝治療情況下，其PE的發病率并沒有想象中的那么高，并且IVCF仍有相對較高的并發癥發病率，特別是遠期并發癥。因此，IVCF置入對于大多數下肢DVT患者不是必需的。對于何種程度、類型、原因、發病時間的下肢DVT患者需要置入IVCF來預防或減少PE，仍是需要進一步研究的重點。

綜上所述，只有在嚴格掌握IVCF置入指征的情況下，根據不同患者選擇合適的IVCF，才能更好地體現IVCF在近期預防或減少下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞的有效性，但其近遠期并發癥仍應引起重視;其在下肢深靜脈血栓形成治療中的臨床應用價值有待進一步評估和探討。

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［10］Decousus H，Leizorovicz A，Parent F，et al.A clinical trial of vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep vein thrombosis［J］.N Engl J Med，1998，338(6):409-415.

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