甲亢并周期性麻痹的診療

張俊香 莫好紅 河南省鞏義市人民醫院 451200

甲狀腺機能亢進癥(甲亢)并發周期性麻痹(TPP)是甲亢患者較常見的神經肌肉并發癥,以TPP為首發癥狀的甲亢,患者病情較重,嚴重時可并發呼吸肌麻痹造成呼吸衰竭,臨床上多重視周期性麻痹的表現,而忽視了甲亢的臨床癥狀導致甲亢的誤診、漏診。本文對我科2004年3月-2010年3月以來收治的以TPP為首發癥狀的28例甲亢患者的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者中,女1例,男27例,年齡17～40歲,平均年齡24.3歲。28例均以周期性麻痹為首發癥狀,其中16例以TPP首次就診,經進一步檢查甲狀腺功能而確診為甲亢;另12例TPP反復發作為2次以上,確診甲亢而未堅持正規治療致TPP復發。本組28例患者中23例發作前有誘因:發作前有上呼吸道感染史10例,過度勞累或大量出汗4例,腹瀉3例,有飲酒史3例,注射葡萄糖液2例,飽餐1例;另5例無明顯誘因。

1.2 臨床表現 周期性麻痹發作均為急性起病,進行性四肢無力,雙下肢為重,伴有胸悶、呼吸困難者 7例,肢體顫抖8例。雙上肢肌力0～Ⅰ級4例,Ⅱ～Ⅲ級9例,Ⅳ～Ⅴ級15例;雙下肢肌力 0～Ⅰ級 16例,Ⅱ～Ⅲ級8例,Ⅳ～Ⅴ級4例;28例均有腱反射減弱或消失,深、淺感覺無異常,無顱腦神經異常。心率＞100次/min的17例,突眼7例,甲狀腺腫大17例(其中Ⅰ°腫大12例,Ⅱ°～ Ⅲ°腫大5例)。

1.3 實驗室檢查 所有患者入院時均進行血鉀測定:血鉀正常 4例,血鉀 3.0～4.5mmol/L者 10例,血鉀 2.5～3.0mmol/L者8例,血鉀＜2.5mmol/L者 6例。心電圖檢查:14例出現特征性低血鉀U波,2例頻發房早,1例房顫。28例行FT3、FT4、TSH 檢查,24例診斷甲亢,4例診斷亞臨床甲亢。

1.4 治療 (1)對癥治療:所有患者均給予積極補鉀治療,①留置尿管觀察尿量,尿量＞30ml/h時積極補鉀。②口服加靜脈補鉀同步進行,口服補鉀:10%氯化鉀10～20ml用飲料稀釋后口服,每2～4h 1次,每天口服補鉀 6～12g。靜脈補鉀原則:見尿補鉀,尿量＞30ml/h時,即用0.9%氯化鈉注射液500ml加入10%氯化鉀注射液 15ml,以20～40mmol/h的速度持續靜脈點滴,每4～6h復測血鉀1次,同時觀察尿量、心率、呼吸,對有心電圖異常者行心電監護。當血鉀升至3.0mmol/L以上時,減慢補鉀速度。當血鉀恢復正常即停止靜脈補鉀,口服補鉀繼續維持1～2d。③補鎂治療:對于血鉀＜2.5mmol/L者,在補鉀的同時給予補鎂治療,0.9%氯化鈉注射液250ml加25%硫酸鎂注射液10～20ml靜脈點滴,1次/d。其中2例患者血鉀＞3.0mmol/L,經上述補鉀治療后,肢體癥狀無好轉,1例復測血鉀反而下降,給補鎂治療后血鉀值上升,癥狀緩解。④其他對癥治療:抗感染,選用適當抗生素控制感染。出現呼吸肌麻痹及時上呼吸機治療(其中1例上呼吸機)。(2)病因治療:甲亢確診后給予抗甲狀腺素藥物口服或加用心得安輔助治療,并囑擇期行131Ⅰ治療甲亢,以提高甲亢的治愈率。

2 結果

28例患者無死亡,住院天數為2～5d,血鉀在2h～3d后恢復正常。肢體癱瘓癥狀于補鉀3～24h后緩解,肌力于6h～3d后完全恢復,后給131I治療1年隨訪無周期性麻痹復發。出現甲狀腺功能低下4例。

3 討論

甲狀腺機能亢進癥(甲亢)的發病率隨著碘化鹽的普及、碘化量的增加而逐年增加,甲亢并周期性麻痹的發病率也有所上升,國內報道占甲亢病例的3%左右[1],以周期性麻痹為首發癥狀的甲亢多見于亞洲國家,尤其是我國和日本,發病率為1.9%～8.8%,且多見于青壯年,男女比例為 70∶1[2],臨床表現多為肢體軟癱,也可表現為上、下肢不等同癱,或兩側不對稱性癱,肌無力多于夜間發作,持續時間多為幾個小時,有時長達 2～3d。本組病例的發病年齡17～40歲,臨床表現與上述基本吻合。目前甲亢并TPP的發病機制尚不清楚,張木勛[3]認為癥狀發作與甲狀腺激素合成與釋放過多有關,血鉀分布異常所致。婁元紅等[4]報道甲亢患者腎素活性增高,促使醛固酮的合成和分泌增加,水鈉潴留,腎臟排鉀增多。因此,筆者認為在甲亢并周期性麻痹診療的過程中,重點是治療。(1)補鉀治療及時減輕或控制癥狀:可采用口服與靜脈點滴相結合方法補鉀治療,一般6～12g/d,最大量可補至24g,對于血鉀＜3.0mmol/L者,在補鉀治療的同時建議補鎂,或在補鉀治療過程中癥狀不減輕或加重者,應及時補鎂治療。靜脈補鉀避免應用葡萄糖,以造成鉀向細胞內轉移,細胞外鉀進一步下降。(2)控制或治愈甲亢是防止TPP復發的關鍵:筆者觀察131Ⅰ治療甲亢并周期性麻痹的治愈率明顯高于他巴唑[5],因為在基層醫院他巴唑治療甲亢療程長,治愈率低,復發率高,患者難以堅持,而131I 1次口服治愈率達50%～80%。因此,基層醫院建議控制甲亢最好采用131I治療。(3)去除誘發因素:注意避免飽餐、過度勞累及大量出汗、感染、靜脈輸入高滲葡萄糖等,防止誘發周期性麻痹。(4)減少甲亢漏診:對于周期性麻痹發作的患者,尤其是有反復發作的青壯年男性,應追問有無甲狀腺高代謝表現,并行甲狀腺功能檢查,以減少甲亢并發周期性麻痹的漏診。

1 劉新民,主編.實用內分泌學〔M〕.北京:人民軍醫出版社,1997:72.

2 江蓓,張寶珠.甲亢性肌病的臨床表現及其處理〔J〕.中國實用內科雜志,1997,17(12):713-714.

3 張木勛,吳亞群.甲狀腺疾病診療學〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社,2006:222.

4 婁元紅,葛盛法.以周期性麻痹為主表現的甲狀腺機能亢進癥7例分析〔J〕.浙江實用醫學,2000,5(2):37-38.

5 張俊香,杜天敏,陳琳瑛,等.131I治療甲狀腺肌能亢進癥并周期性麻痹12例〔J〕.鄭州大學學報(醫學版),2002,37(3):375.