循證護理在枕頜帶牽引治療小兒寰樞椎旋轉半脫位中的應用

蔡亞萍 江蘇省蘇北人民醫院,江蘇省揚州市 225000

循證護理是一種以有價值的、可信的科學研究成果為依據,提出問題,尋找實證,用實證對患者實施的最佳護理方法[1]。2009年1月-2010年6月,我院骨科對15例寰樞椎旋轉半脫位行枕頜帶牽引的患兒實施了循證護理,收到良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月-2010年6月,我科收治小兒寰樞椎旋轉半脫位15例。年齡2～12歲,平均年齡7歲;外傷 10例,自發性5例。

1.2 方法 (1)成立循證小組,掌握循證的有效方法,提出循證問題。(2)針對小兒寰樞椎旋轉半脫位原因及處理方法應用計算機網絡檢索相關文獻。(3)根據提出的問題確定關鍵詞,對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價,確定結論。

2 護理

2.1 依從性問題 (1)問題的提出:對于患兒及其家庭來說,因突然遭受創傷而住院是一種負性生活事件,是一種較強的心理應激源[2]。目前患兒大都是獨生子女,患病后,父母緊張、焦慮,患兒對醫院環境恐懼,導致了患兒的恐懼與反抗心理,不能配合治療和護理。(2)循證:患兒長期臥床造成患兒生活極大不便。如不能接受患病的事實,又因年紀小,不懂治療的重要性,不能堅持系統治療,容易影響治療效果。(3)護理干預:保持病房安靜、空氣新鮮。護士可增加“非痛苦性”接觸次數,通過多次接觸,逐步建立良好關系,使患兒信賴并接受護士[3]。對于較大患兒或學齡期患兒,誘導其說出真實感受,并給予肯定,使患兒感到被護士理解。同時讓家長多守在患兒身旁,愛撫、照顧好患兒,給予精神支持。在進行各項護理操作前,征得患兒同意,安排技術嫻熟的護士進行操作,避免誘發或加重患兒不良情緒。在患兒極度恐懼或劇烈反抗的情況下可暫緩治療,待說服患兒后再進行。6～10歲患兒天真、活潑、好動,不能堅持長時間牽引,指導家長給他們讀一些適宜的書籍,講故事。護理人員可深入淺出地向患兒解釋有關疾病知識,介紹治療目的、注意事項及治療經過,讓患兒了解治療的重要性,而且盡量滿足患兒合理需求。(4)效果:通過護士有效的溝通及家長的配合,患兒能接受牽引,了解疾病的相關知識,積極配合治療。

2.2 牽引的有效性 (1)牽引的方法:目前對于兒童寰樞椎半脫位較為有效的治療方法是絕對臥床、持續枕頜帶牽引,有效的牽引是保證牽引效果的重要方面。(2)循證:不當的牽引方法,不能保證牽引的效果,且會導致患兒脊髓的損傷而引起嚴重的后果[4]。(3)護理干預:首先做好牽引治療的知識宣教,使家長和患兒初步了解相關知識?；純撼Ｒ幱杵脚P墊肩枕頜帶牽引,患兒平臥,肩部以下用軟墊墊高,相當于患兒1個拳頭的高度,軟墊不超過兩肩峰最高點連線[5]。予正確佩戴枕頜帶。用柔軟的毛巾卷放置于頸后,毛巾卷下陷約1～2cm為宜,牽引重量為體重的 1/20,一般為 1.0～2.0kg,維持牽引3周左右,并用頸托保護 3～4周。牽引錘距離地面在15cm左右[6],牽引繩與身體長軸成一直線,牽引繩上不能放置衣物,以免影響牽引效果。一般牽引3～5d患者可自覺頸枕部不適明顯減輕,頸部活動有所改善[7]。定時軸線翻身,翻身時避免過度旋轉,防止布帶勒在氣管處引起窒息。(4)效果:此方法牽引患兒,2～3d主訴頸部不適明顯減輕,X片或CT顯示頸椎恢復正常的生理曲線。3～4周復查頸椎恢復良好,出院后3～6個月內回訪,恢復良好,無一復發。

2.3 皮膚的護理 (1)問題的提出:由于臥床牽引時間較長,易造成局部皮膚受壓,加重患兒不適。(2)循證:小兒皮膚嬌嫩,持續的壓迫可導致皮膚受傷,皮膚容易有發紅、勒傷、磨破等情況。(3)護理干預:牽引布帶保持干燥,下頜可墊柔軟小薄手帕,每天更換,爽身粉外用,保持局部皮膚清潔、干燥?；純簶O度恐懼劇烈反抗的情況下可暫緩牽引,予頸圍保護。對于小年齡患兒讓家長守候身旁,愛撫、照顧好患兒以免發生意外。部分患兒采用頭頸胸支架治療,在使用過程中要經常檢查頸部部位是否符合要求,支架制動是否有效,皮膚有無受壓[8]。(4)效果:通過有效的皮膚護理,患兒感到舒適,未發生皮膚破潰,能積極配合牽引。

2.4 便秘 (1)問題的提出:枕頜帶牽引的患兒飲食主要為流質或半流質,纖維素的含量相對較少。長期臥床腸蠕動減弱、患兒不習慣床上排便等原因常導致便秘的產生。(2)循證:便秘使食物殘渣在腸腔內滯留過久,代謝產生有毒的物質,如果這些有毒物質進入血液循環,人體就會出現一系列的中毒癥狀,部分患兒還會導致糞結石,嚴重影響兒童身心健康。(3)護理干預:應鼓勵患兒多吃香蕉、梨、蘋果及新鮮的蔬菜,提供高維生素的飲食,以補充足夠的營養,且適當食用粗糙多渣的雜糧,如薯類、玉米等。囑患兒多引水,特別在炎熱的夏天,由于出汗多,腸內水分被吸收,致使大便太干燥易引發便秘。督促患兒定時排便,培養良好的排便條件反射。同時在腹部順結腸走行方向作環形按摩,每次持續8～10min,每天2～3次,可有效緩解便秘[9]。(4)效果:上述的護理措施,符合了兒童的生理心理特點,無刺激、無損傷,兒童及家長樂于接受,無便秘的產生,減少了患兒痛苦。

3 討論

寰樞關節旋轉性移位又稱寰樞椎關節半脫位,是由于兒童期其韌帶、肌肉較為松弛,頭頸部受到輕微的外傷易引起寰樞椎旋轉半脫位[10,11]。近年來Welinder研究發現本病的發病機理是頸部軟組織炎性水腫的擴散導致寰樞間韌帶的擴張而非韌帶的松弛[12]。若發現處理不及時,會導致脊髓受壓引起高位截癱,因此應早期診斷、盡早治療。禁忌推拿拔伸,以免造成椎體錯位致脊髓損傷[13]。而有效、持續的枕頜帶牽引復位是小兒寰樞椎旋轉半脫位的有效治療方法。通過循征護理,可促使護理人員主動學習,尋求解決護理存在的問題,同時護理人員查閱有關資料和文獻,選出符合解決患兒護理問題的最佳護理,使護理干預更具個體化和人性化,從而保證患兒早期康復,達到最佳的護理效果。

1 李小寒.循證護理資源的獲取方法〔J〕.中華護理雜志,2003,38(1):65-67.

2 劉苓,汪昌玉,宋道嵐,等.兒科住院患兒親屬的心理健康狀況及護理對策〔J〕.中華護理雜志,2002,37(2):91-94.

3 張淑卿,韋小玲,亢雯英.骨傷患兒情緒障礙的原因及護理對策〔J〕.中華護理雜志,2003,38(7):567-568.

4 方洪松,明江華,李家元,等.小兒非外傷性寰樞椎半脫位的診治分析〔J〕.臨床外科雜志,2000,8(2):104-105.

5 王建嗣,李炳鉆,鐘黎娟.平臥墊肩枕頜帶牽引治療兒童寰樞關節旋轉性移位〔J〕.中醫正骨,2009,21(12):51-52.

6 楊曉玲.32例成人環樞椎脫位的護理體會〔J〕.中國中醫骨傷科雜志,2004,12(4):33-34.

7 仝允輝,萬富安.兒童寰樞椎旋轉移位17例治療分析〔J〕.中國骨傷,2004,17(7):431.

8 趙定麟,主編.現代頸椎病學〔M〕.北京:人民軍醫出版社,2001:181.

9 王婉英,王紅梅,閻梅玲.54例小兒便秘的護理〔J〕.實用臨床醫學,2005,6(10):53-54.

10 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學〔M〕.北京:人民軍醫出版社,1995:567.

11 賈連順,李家順.枕頸部外科學〔M〕.上海:科學技術出版社,2003:93-97.

12 Welinder NR,Hoffann P,Haransson S.Pathogenesis of nontraumatic atlanto-axial subluxation(Grisel's syndrome).Eur Arch Otorhinolaryngol,1997,254(5):251-254.

13 董梅.兒童環樞椎旋轉性半脫位的護理〔J〕.天津護理,2005,13(4):204.