40例直腸癌Mile's手術的圍手術期護理體會

梁 霞 湖北省老河口市第二醫院外科 441800

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一,近年來,直腸癌的發病率有上升趨勢[1]。目前為止,外科手術仍是治療的首選方法。而其中相當一部分患者因腫瘤距肛門過近需要行Mile's手術,該術式創傷較大,且需腹壁結腸造口[2],這給患者心理、生理帶來巨大創傷,做好圍手術期護理對促進患者康復和恢復正常生活有十分重要作用。我科于2006年1月-2010年6月共收治采取Mile's手術治療的直腸癌患者40例,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組40例中,男22例,女18例;年齡27～78歲;住院時間19～46d;直腸癌距肛門4cm以上者29例,6cm以上者11例。入院前均經直腸指檢觸到腫塊后再經直腸鏡,纖維結腸鏡直視下取活檢病理確診,并均成功實行Mile's手術。40例患者予以精心護理后均滿意出院。患者3～5d排氣,7～16d自主排便,無切口感染、裂開、褥瘡及漏糞等并發癥發生。

2 術前護理

2.1 心理護理 隨著患者知識水平提高和獲得信息途徑的增多,大多數患者術前對該病有一定的認識。但由于缺乏專業知識、獲得信息的真實性不能保證,患者術前心理負擔較重,因此做好心理護理對保證手術成功具有重要意義。患者入院后,護理人員通過鼓勵、安慰以消除患者心理負擔、調動其積極性、解除其恐懼心理,并鼓勵患者及家屬說出對疾病的認識和感受,正確對待人工肛門可能帶來的生活不便,使患者解除顧慮、放松思想,以便積極配合醫護工作。向患者展示各種造口器材并手把手教會患者及其家屬如何操作及養護是必不可少的,通過示范使患者于術前即對術后護理有較充分的了解,利于手術的順利進行。

2.2 營養支持 直腸癌患者多伴有腹瀉、血便、黏液血便、納差、營養不良、脫水、貧血。因此,術前應注意糾正患者的一般情況,給予高熱量、高蛋白、低渣飲食,糾正貧血及水電解質失衡。

2.3 腸道準備 對于直腸癌患者,術前充分的腸道準備可有效減少或避免術中污染、術后感染,有利于吻合口愈合,增加手術的成功率。(1)口服腸道抑菌劑:氟哌酸0.2g,甲硝唑0.4g,飯后口服,3次/d。(2)術前3d進食少渣半流食,術前2d進全流質飲食。術前1d中午口服20%的甘露醇250ml,從而達到有效腹瀉、清潔腸道的目的。術前晚及術晨清潔灌腸,術晨禁食、禁水。術前插胃管以減輕術后腹脹;術前插尿管以排空膀胱,避免誤傷。

3 術后護理

3.1 常規護理 術后嚴密見監測患者體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征變化,麻醉清醒前去枕平臥,平臥6h且病情平穩后改為半臥位,以利腹腔引流;鼓勵患者早期床上翻身活動,促進腸蠕動及胃腸功能的恢復,防止腸粘連。密切觀察會陰部傷口滲血情況,腹部切口情況,監聽腸鳴音,注意腹痛、腹肌緊張等現象,及時發現出血、感染、腸瘺等并發癥。

3.2 加強呼吸道管理 由于手術創傷大、長時間禁食、患者自身免疫力低下,且術后患者害怕切口疼痛,不敢深呼吸和用力咳嗽,致使氣管和支氣管內分泌物存留,易發生肺炎和肺不張。術后應及時處理切口疼痛,鼓勵患者有效深呼吸,咳嗽時按壓切口,每1～2h翻身叩背1次,協助其咳痰。對痰液黏稠不易咳出者,常規應用超聲霧化吸入稀釋痰液,2～3次/d,并給予抗炎處理,防止肺炎及肺不張的發生。

3.3 導管護理 妥善固定各種引流管,保持通楊,防止扭曲、受壓及翻身時牽拉脫落。引流液不可倒流,以免造成腹腔感染。保持胃腸減壓和前乳膠管有效負壓吸引。觀察引流液性質,如手術后1h內腹腔引流管流出鮮血達200ml,則提示腹腔內有活動性出血,應立即通知醫師,緊急處理。更換引流袋1次/d,嚴格無菌操作。

3.4 導尿管的護理 導尿管一般留置2周左右,做尿道口消毒處理2次/d,防止尿路感染。拔管前先要夾管 ,可每4～6h或患者有尿意時開放,以訓練膀胱收縮功能,促進自動排尿功能恢復,觀察尿液的顏色、量等。

3.5 飲食護理 術后禁食,靜脈輸液,待腸蠕動恢復,結腸造口開放后進全流質飲食。先飲少量溫開水、藕粉、米湯等,以后逐漸改為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食。避免進食產氣食物,進食應有規律。

3.6 傷口護理 觀察傷口敷料有無滲血、滲液,特別是封閉肛門處傷口,應保持敷料清潔固定,防止脫落。腹部傷口與造口之間應用薄膜隔開,以避免造成流出液污染傷口,引起傷口感染延長愈合。肛門處傷口于術后7d根據患者情況,可用1∶5 000高錳酸鉀溶液做溫水坐浴,1～2次/d,同時更換敷料。如有感染要及時更換敷料并觀察傷口情況。

3.7 造瘺口的護理 結腸造口可在術后2～3d開放,開放后初期糞便稀、次數多,對皮膚有刺激,必須以溫水洗凈,用氧化鋅軟膏保護造口周圍皮膚,以免糜爛,以后糞便逐漸變稠只用溫水洗凈擦干即可。袋內有糞便時,應及早傾倒、清洗,注意保護腹部切口,在造瘺口與腹部切口之間,用薄膜妥善隔離開,以免切口污染,觀察造瘺口腸管有無壞死、回縮、出血、狹窄、瘺口周圍皮膚感染等。指導并教會患者及家屬使用人工肛袋做好永久性人工肛門的護理。

3.8 擴張造口 開放造口1周后可開始擴張造口,戴上手套用食指涂以石蠟油,緩緩插入造口至近側指間關節處,在造口內停留1～2 min。1次/d,1周后改為隔日1次,動作應輕柔,手指插入造口不宜過深,以手指通過腹壁肌層至腹膜層為宜。如患者精神緊張應囑其張口呵氣防止增加腹壓。

4 出院指導

鼓勵患者參與造口的護理,指導其正確使用人工肛門袋,肛袋內積有糞便應及時清洗,避免感染。并囑其合理安排飲食,保持心情舒暢,注意休息,生活要有規律。學會控制排便后可融入正常人的生活及社交。適當活動避免重體力勞動及增加腹內壓的動作,如劇烈咳嗽、提重物等,防止造口黏膜脫出。根據醫囑定期到醫院復查。

低位直腸癌行Mile's術,手術創傷大,術后需終身攜帶腸造口,對患者的生理和心理造成非常大的沖擊。通過對40例直腸癌患者行Mile's手術的圍手術期護理,筆者體會到通過術前給予正確的心理調節、充分的腸道準備,術后嚴密的病情觀察、及時的呼吸道管理、合理的飲食調整及正確的引流管和造口護理,出院后積極的健康指導等一系列護理措施配合醫生治療,對提高手術成功率,促進術后康復起到重要的作用。

1 Yu T K,Bhosale P R,Crane CH,et al.Patterns of locoer gional recurrence after surgery and radiotherapy or chemoradiation for rectal cancer〔 J〕.Int J Radiat Oncol Bio Phy s,2008,71(4):1175-1180.

2 K rouse R,G rant M,Ferrell B,et al.Quality of life out comes in 599 cancer and non-cancer patients with colostomies〔 J〕.J Surg Res,2007,138(1):79-87.