腹腔鏡在診斷胸腹穿透傷中膈肌損傷臨床應用

蔡桂嘉 韓 溟 鄭邦瑞 崔華中 林 浩 汕頭大學醫學院第二附屬醫院,廣東省汕頭市 515041

膈是由頸部的肌節遷移至胸腹腔之間而形成的向上膨隆呈穹隆形的扁肌。膈的肌纖維起自胸廓下口的周緣和腰椎前面,可分三部:胸骨部起自劍突的后面;肋部起自下6對肋及肋軟骨的內面;腰部以左、右2個膈腳起自上2～3個腰椎。各部肌纖維向中央移行于中心鍵。膈肌在下胸部和上腹部穿透傷中常發生損傷。臨床上膈肌損傷無特殊表現,CT和X線檢查無特殊表現或表現正常,故其發現率低、診斷難,往往需要在手術中被證實。膈肌損傷可造成損傷性膈疝。我院于2005年1月-2009年1月對生命體征穩定,清醒,傷口位于雙側乳頭胸背連線以下至肋弓緣處,無明顯剖腹手術指征的38例胸腹部穿透傷病人進行診斷性腹腔鏡術,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人中,男28例,女 10例,年齡15～56歲,平均年齡35歲。致傷原因全部為刀刺傷,受傷入院時間為0.5～6h,傷口長2～5cm。入院后迅速建立靜脈通道,傷口清創縫合,于生命體征穩定后行CT和X線檢查。本組X線檢查提示:血氣胸12例,膈肌提示損傷1例,本組CT檢查提示:血氣胸12例,膈肌提示損傷2例,肝損傷3例,脾損傷2例。

1.2 方法 病人生命體征穩定后,在氣管插管全麻下行腹腔鏡檢查。于臍孔上緣穿刺建立人工氣腹,壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。插入trocar,自左膈頂開始沿逆時針方向檢查全腹,了解有無活動性出血及出血程度、血塊所在部位、消化道內容物的外溢情況及程度。隨后以損傷相應的部位插入2～3個輔助套管,使用抓鉗幫助推移網膜及腸管吸除積液以便進一步觀察,同時改變傷者體位進行觀察。診斷明確后,根據受傷情況及腹腔鏡術再行處理。

2 結果

本組38例刀刺傷病人中膈肌損傷14例(36.84%),行鏡下縫合修補12例,2例因合并血氣胸行開胸修補術。另外發現肝損傷3例、脾損傷2例都予輕度挫裂傷性電灼、噴涂生物蛋白膠止血;胃損傷2例,行鏡下縫合修補。全部住院2～10d,平均4.9d,術后均無并發癥且治愈出院。

3 討論

膈為一向上隆凸的薄肌,位于胸、腹腔之間,封閉胸廓下口。膈肌在下胸部和上腹部穿透傷中常發生損傷。臨床上膈肌損傷無特殊表現,CT和X線檢查無特殊表現或表現正常,故其發現率低,診斷難,往往需要在手術中被證實。膈肌損傷后,在胸腹腔壓力差的作用下,腹腔臟器可由膈肌裂口疝入胸腔造成損傷性膈疝。因直接穿透傷膈肌裂口較小,易被肝、脾、大網膜等臟器堵塞,而呈初期無大量腹腔臟器疝入胸腔,但隨時都會有大量腹腔臟器疝入可能。肝、脾、大網膜等造成的暫時堵塞,不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。膈肌裂口越小,越易漏診、誤診,因漏診、誤診而延誤治療,致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔,甚至危及生命。目前常規診斷膈肌損傷困難,而診斷性腹腔鏡術在對腹部損傷的診斷上具有很大優勢,可廣角度、多角度靈活的直接窺視膈肌和大部分腹腔內臟器,明確受傷部分及臟器損傷程度,可早期診斷,為進一步處理損傷提供依據。同時有的損傷可在鏡下做治療處理,使診治一體化[1]。本組傷口位于雙側乳頭胸背連線以下至肋弓緣處,無明顯剖腹手術指征,38例胸腹部穿透傷病人均進行診斷性腹腔鏡術,明確診斷14例(占36.84%),其中鏡下行縫合修補術12例,2例行開胸手術;另外發現肝損傷3例、脾損傷2例,都為輕度挫裂傷,予以電灼、噴涂生物蛋白膠止血;胃損傷2例,行鏡下縫合修補。研究表明,腹腔鏡診斷術對膈肌損傷敏感性和特異性分別為100%和87.5%[2]。另外腹腔鏡診斷術,對懷疑膈肌損傷的胸腹部穿透傷又無明顯剖腹手術指證的病人可避免一些不必要的檢查、觀察及開腹手術,進而減少漏診率,提高臨床診治效果。診斷性腹腔鏡檢查應用于膈肌損傷診斷是一種積極有效的微創診療方法,診斷準確率高,可使病人得到及時且合理有效的治療,彌補了影像學及一般檢查的不足。但診斷性腹腔鏡術存在局限,需要麻醉,又是一種有創手術,故需要把握手術禁忌:(1)生命體征不穩定和休克者。(2)嚴重的心肺功能障礙無法耐受氣腹者。(3)有開腹手術史,腹腔粘連較重者。(4)凝血功能障礙者。(5)極度不配合者。(6)有嚴重胸部外傷者。

總之,診斷性腹腔鏡術對診斷胸腹穿透傷中無明顯剖腹指征者不能排除膈肌損傷的病人有很高的診斷價值,并且能降低漏診率和避免不必要剖腹手術。

1 鄭民華,王灝.腹腔鏡在腹部創傷診治中的應用〔J〕.中國實用外科雜志,1999,19(7):423-425.

2 Friese RS,Coln CE,Gentilello LM.Laparoscopy is sufficient to ex clude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma〔J〕.J T rauma,2005,58:789.