圍術期抗菌藥物應用現狀

黃華艷(綜述)，甘 英 (審校)

(防城港市第一人民醫院醫院感染管理科，廣西防城港538001)

合理地應用抗菌藥物可以使感染性疾病得到治療和預防感染性疾病的發生。但近年來隨著各種廣譜抗菌藥物在臨床的大量應用及不合理使用，造成病原菌對抗菌藥物耐藥性日益嚴重，成為全球關注的焦點［1］。

圍術期預防應用抗菌藥物是促進抗菌藥物合理應用的一個重要環節［2］，是防止術后感染的一項重要措施，使用不合理可能導致耐藥菌的產生，給患者帶來危害，加重其經濟負擔。現主要對近年來我國圍術期抗菌藥物的不合理應用的現狀、危害、原因以及對抗菌藥物不合理應用采取干預措施的相關文獻進行綜述。

1 圍術期抗菌藥物的應用現狀

目前我國圍術期抗菌藥物不合理使用主要表現在以下幾個方面。

1．1 抗菌藥物使用率過高 在國內大量的文獻中看到，清潔手術預防用抗菌藥物的比例很高。如李煒清等［3］報道，其所在醫院 2006年4～6個月、8～10個月所有Ⅰ、Ⅱ類切口圍術期抗菌藥物使用率達94．7%;肖秀紅等［4］報道，2005 年 385 例Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物達到99．48%;劉永華等［5］報道，其所在醫院2009 年 4、5、7 月份外科系統各科266例清潔手術患者中，術前30 min至1 h給藥者達到92．42%，術后給藥達到99．25%;侯金玲等［6］報道，其所在醫院2005年4～6月份的乳腺、甲狀腺手術患者圍術期抗菌藥物使用率為100%;楊君等［7］報道，某醫院圍術期抗菌藥物應用率也達到了100%。

1．2 聯合用藥不規范 不合理聯合用藥也是比較突出的問題，《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥。Ⅰ類切口手術使用1種抗菌藥物即可，Ⅱ類切口手術涉及食管、泌尿道、和生殖道的可加用抗厭氧菌藥物，其他預防性聯合用藥沒有必要。田潔等［8］報道，其所在醫院360例患者圍術期二聯聯合用藥149例，三聯用藥5例，聯合用藥154例，合理46例，占30．07%，不合理108例，占 69．93%。張麗輝等［9］報道，1235例外科、婦科、眼科無菌手術圍術期抗菌藥物應用率為100%，抗菌藥物二聯應用率高達94．4%。盧靜等［10］報道，某市3家醫院562例圍術期抗菌藥物應用，聯合用藥的比例占總數的53．38%，其中二聯用藥183例%，三聯用藥117%。

1．3 抗菌藥物品種選擇不合理 抗菌藥物品種的選擇應視預防目的而定，為預防手術切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物，預防手術部位或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，選用的抗菌藥物必須療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低。廣譜抗菌藥物應用并不能降低手術部位感染的發生率，反而會導致耐藥菌株的產生并引起二重感染［11］。而窄譜、針對性強的抗菌藥物可有效降低手術部位感染的發生率［12］。圍術期預防用抗菌藥物起點高及涉及種類多，是目前我國抗菌藥物應用中普遍存在的問題。據瞿敏［13］報道，圍術期預防用抗菌藥物以第3、4代頭孢菌素類及β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑為應用頻率較高的藥品。祝亞文等［14］報道，其所在醫院圍術期抗菌藥物應用涉及的抗菌藥物計7大類20個品種。其直接的后果是導致了多重耐藥菌的出現和二重感染的發生。第3代頭孢菌素、第3代頭孢菌素+β-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類與第1、2代頭孢菌素和青霉素相比不具優勢，不宜作為Ⅰ類手術切口預防性用藥，且價格相對較高，根據2008年3月《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，不允許作為Ⅰ類和Ⅱ類手術切口預防性用藥。

1．4 抗菌藥物給藥的時機不當 使用抗菌藥物預防手術部位感染，掌握好給藥時機極為關鍵，過早屬于無的放矢，給藥時機錯誤在一些醫院表現極為突出。應在術前30 min至2 h給藥，或在麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，否則手術切口有被細菌入侵引起感染的危險，如果手術時間﹥3 h，或失血量(＞1500 mL)，可手術中給予第2劑。但如果抗菌藥物半衰期＞3 h在手術期間能保持有效的藥物濃度，可以不追加藥物。王淑潔等［15］對我國兩個省會城市的6所三級綜合醫院甲狀腺手術圍術期抗菌藥物用藥分析中發現，有3所醫院存在給藥時機錯誤，其中1所醫院的給藥時機錯誤表現為手術前1～2 d就開始用抗菌藥物，手術當天，不在術前30 min和術中給予抗菌藥物，而是在手術后給藥;另2所醫院的給藥時機錯誤表現為術前30 min和手術中均未給予抗菌藥物，而是在手術后給藥。有資料表明，過早開始使用抗菌藥物及延長術后給藥時間并不能減少手術部位的感染，反而增加細菌耐藥性的可能，造成醫療資源的浪費甚至腸道菌群混亂［16］。

1．5 用藥時間過長 目前國內圍術期抗菌藥物應用時間普遍偏長，據郭莉等［17］報道，本組心臟病患者均在圍術期使用了抗菌藥物，所有病例均于術前1 d使用，手術后持續使用6～10 d，與《預防性應用抗菌藥物指南》所要求的預防性使用抗菌藥物≤72 h相比延長＞1倍;據凌艷姣［18］報道，其所在醫院婦產科圍術期預防性使用抗菌藥物術后使用4～5 d占術后使用時間構成比53．12%。龔瑞娥等［19］報道，除外有植入物的100例人工髖關節置換術，Ⅰ、Ⅱ類手術圍術期用藥時間＞72 h者，其手術部位感染發生率高于≤72 h者。說明手術前后長時間應用抗菌藥物不僅不能有效地預防手術部位的感染，而且有增加感染的危險。

1．6 抗菌藥物不合理應用的其他方面 ①同類抗菌藥物聯合應用，療效無明顯提高，易產生抗藥性及引起拮抗作用;②殺菌藥與抑菌藥聯合應用，減低效價;③抗菌藥物與其他藥物不合理應用，影響藥物代謝及排泄;④溶媒選擇不當，使抗菌藥物裂解及降低pH，或出現變質，如沉淀、渾濁，引起不良反應;⑤給藥途徑不合理，影響藥物療效;⑥用法、用量不當，用藥時間不合理，易產生不良反應。

2 抗菌藥物不合理應用的危害

2．1 耐藥菌的增加 由于過度及不合理應用抗菌藥物，導致醫療機構耐藥菌株出現與流行，抗菌藥物應用越多，細菌產生的速度越快，耐藥水平越高。張雪良等［20］報道其所在醫院2007～2009年鮑氏不動桿菌耐藥觀察顯示，碳青酶烯類對鮑氏不動桿菌耐藥率顯著性上升，耐藥率由2007年的33．64%上升到2009 年的 87．40%;陳梅莉等［21］報道，其醫院2009年共分離431株大腸埃希菌，對常用的抗菌藥物均產生一定的耐藥性，對許多抗菌藥物已出現高度耐藥，耐藥率較高的抗菌藥物分別為氨芐西林、哌拉西林、磺胺甲口惡唑/甲氧芐啶、頭孢呋辛、頭孢唑林，均＞50%;據國內文獻報道，氟喹諾酮類抗菌藥物在我國的應用約20年，大腸埃希菌耐藥率已達到60%～70%［22］;施永新等［23］報道，其醫院微生物室2000～2009年分離的絕大部分革蘭陰性桿菌耐受＞10種常用抗菌藥物。

2．2 不良反應增加 抗菌藥物的不合理使用不但使細菌耐藥率上升，而且增加了不良反應的發生率。常見的有皮膚過敏、胃腸道反應、呼吸系統反應等，據統計，77%的抗生素相關性腸炎發生在手術后患者，而與手術無關者只占23%［24］;尤其是那些具有耳毒性、腎毒性或肝毒性的抗菌藥物，應用不當給患者帶來嚴重的危害。據報道，我國每年因不恰當應用耳毒性藥物造成耳聾的兒童多達上萬名，其中＞95%為氨基糖苷類藥物所致［25］。故藥物應用越多，不良反應概率也越高。

2．3 加重患者負擔造成資源浪費 據統計僅不合理應用第3代頭孢類抗菌藥物一項，就使我國每年浪費7億元衛生資源。可見盲目地應用高檔抗菌藥物，采用不必要的長療程，極大地加重患者及國家的經濟負擔。開發新型抗菌藥物的速度，遠遠比不上耐藥菌產生的速度快，照此下去，有專家估計，人類將進入“后抗生素時代”，將再次面臨很多感染性疾病的威脅［26］。

3 不合理應用抗菌藥物的原因

3．1 醫療機構管理上的缺陷 對不合理用藥認識不足及監管力度不強，對醫師的處方用藥缺乏規范，對不合理的用藥缺乏強有力的行政與技術干預措施，有的醫院甚至把藥品收入與科室或醫師的經濟利益掛鉤，這種做法是不對的。

3．2 缺乏抗菌藥物合理用藥知識 醫師對圍術期抗菌藥物合理應用認識不足，未能嚴格掌握用藥指征或缺乏職業道德，迷信名、貴、新的抗菌藥物，不了解抗菌藥物的療效、取決，是不合理用藥的關鍵因素［27］。

3．3 過分依賴抗菌藥物預防手術感染 忽視其他控制感染的措施，如嚴格的無菌技術、引流、備皮方式及減少術前住院天數等，認為抗菌藥物是唯一預防感染的途徑，故預防性濫用抗菌藥物比治療性濫用更普遍［28］。

4 抗菌藥物不合理應用的干預措施

4．1 行政技術干預 建立行政與技術干預體制，落實日常檢查、改進及成立監管部門，認真學習有關文件，制訂本機構的實施細則或管理辦法，在讓臨床醫師充分了解指南和反復溝通交流后，將圍術期抗菌藥物預防性合理應用作為醫院綜合考核標準，實現一票否決制，由專人每月對圍術期預防用藥情況進行檢查、反饋、落實獎懲、通報等一系列措施。采用行政命令、宣傳教育與監督檢查相結合的方式，來保證圍術期抗菌藥物的合理使用，如首都醫科大學宣武醫院對圍術期抗菌藥物合理應用干預研究顯示［29］，Ⅰ、Ⅱ類手術術前抗菌藥物合理率干預前分別為 58．33% 和 96．55%，干預后提高到了 97．30%和100%。

4．2 加強培訓教育 針對圍術期抗菌藥物使用時機和用藥品種選擇不當及術后用藥時間過長等不合理因素，采取多部門聯動加強抗菌藥物使用的監管力度，由醫院感染管理科專職人員和臨床藥師深入臨床反復進行用藥情況檢查并進行宣教和培訓，與醫師們就某些具體患者標準抗菌藥物預防應用指征、療程、品種進行溝通，以保證第一時間提高預防性應用抗菌藥物指南的依從性。另外加強職業道德教育，履行醫務人員職責，從患者的切實利益出發，規范醫療行為，才能有效地促進抗菌藥物的合理使用。

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